脈理醫理學 63.3：臨證重要病機概念——已轉化病機（二）

作者：陳建元

千古以來，很多醫典上常說〝捨脈從症，捨症從脈〞，這種說法是怎麼來的？這是由經驗來的，也就是說很多醫師在長時間的臨床之後，確實會發現這個現象，也就是說有的時候從脈來開藥很準，但有時候又不準；有的時候從症（證）來開藥很準，但有時候又不準，於是記錄下捨脈從症，捨症從脈這種經驗。

但這個經驗紀錄也一直困擾著後代醫者，因為醫書上的記載和探討，也僅限於此，並未結論出操作時所該憑藉的規則，譬如如果我們再繼續問下去，那何時該捨脈從症？何時該捨症從脈？取捨的規則和標準又是什麼？如何去掌控呢？就會發現書上並沒有給我們明確的答案，所以說這個問題一直困擾著後代醫者。

而我們這一條病機概念，就是用來告訴你這些答案是什麼？規則在哪裡？所以這一條概念非常重要，注意喔，這條病機概念開啟了另一個治療的法門，也就是對於一個病，我們對於其病態脈證的掌握瞭解之後，分析其病機是〝未轉化病機〞或是〝已轉化病機〞之後，治則章法將有兩個不同的基本規則：

1. 如果是〝未轉化病機〞，則治則應該以脈象為主，以病態外證為輔【也就是說這種型態的，類似古人說的以脈為主來醫】。

2. 如果是〝已轉化病機〞，則治則應該以病態外證為主，以脈象為輔【也就是說這種型態的，類似古人說的以症（證）為主來醫】。

也就是說隱藏在古代捨脈從症，捨症從脈背後的規則，其實就是在這裏而已，你從表面現象來看，好像有一種捨症捨脈的〝假象〞，但其實什麼都沒捨，只是病機是否已經轉化了而已，總則是——跟著病機跑就對了。上述乃治病兩大法門，在我們部落格裏，以前講的大都是以第1條的範圍來闡述，現在第1條已經講到一個程度了，可以再加入第2條了，也會開始探討更複雜的臨床情況，中醫就是像這樣子一層一層學上去的。

現在我們再把這條病機概念延伸出去，用來說明臨床上遇到諸多因子間〝局部和局部、或局部和整體〞產生矛盾衝突時，用藥的章法和取捨規則為何？臨床上，〝未轉化病機〞和〝已轉化病機〞，是可以同時出現在一個病患的身上的，這個時候，常常就會遇到諸多脈證的〝局部和局部間、或局部和整體間〞，產生矛盾衝突的情況，這些都是較複雜的臨床情況。

譬如有一個人有滿臉青春痘和胃虛寒、胃痛的問題，此人諸脈虛弱，這是基本資料（其中的脈弱是〝虛〞，和青春痘的毒火為〝實〞，這是互相衝突而不相吻合的）。治療青春痘一般偏向寒涼藥，治療虛寒胃痛一般偏向溫藥，青春痘是已轉化病機，虛寒胃痛是未轉化病機，遇到這種情況時，並不是把病人所有的脈證情況通通加起 來就能癒病，也就是說並不是看患者有虛寒胃痛，所以下些溫胃藥，又看患者有滿臉青春痘，所以再下些清火藥，然後把溫胃藥和清火藥攪在一堆給患者服用，以為這樣就能一次治好虛寒胃痛和滿臉青春痘，這樣的概念是錯誤的，也收不到效果。正確的方式應該拆成兩次來治療，如果患者是要治青春痘，則應該以寒涼藥為主，稍佐以黃耆之類護衛過關（請參看疾病學 5：青春痘），如果患者是要治療虛寒胃痛，則應該以溫胃藥為主，稍佐以連翹之類預防上焦火氣太甚，如此治療則病人兩個病都可以痊癒。這邊提示一個臨床上的要點，如果分析病機之後，發現病人身上同時存在兩個病源，而這兩個病源的病機是互相衝突的，則要分成前後兩次來治，這和一般的辨證概念，以為只要對患者的脈證分析正確，得出一個結論， 然後開出一帖最妥善的藥方，就可以全包患者的大小病，這樣的概念是不正確的，要特別注意到。

譬如有一個人平常有膝蓋酸軟的問題，餘無不適，現在則因跌倒而手肘瘀血，此人諸脈虛弱，這是基本資料（其中的脈弱要用〝補〞，和手肘瘀血的實證要用〝攻〞，這是互相衝突而不相吻合的）。膝蓋酸軟的問題，餘無不適，這是未轉化病機，一般當以補益肝腎為治療，治療的重點是〝補〞；而跌倒手肘瘀血，這是已轉化病機，當以活血化瘀為治療，治療的重點是〝攻〞。這個時候，如果純下補益肝腎，就會發現膝蓋酸軟好些，但手肘瘀血不太見效，如果純下活血化瘀，則會發現手肘瘀血消退，但膝蓋酸軟依舊；如果下〝半攻半補〞，就會發現兩邊的效果都差。這提示了臨床上無法一次全包患者的所有問題，因為這些疾病間常常是不同源，或是一個未轉化一個已轉化，或是一個要攻，一個要補，治則間是互相衝突的，所以要注意分清前後，把治療拆成兩次或三次，就能找到路來治療，如果想找到某一種特效藥或是一種藥方配置，想一次全包所有的問題，這是不可能的。（請參看：第 4.2.1 條  複式立法和複式治則）

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或問：局部與整體的相互關係是能理解，但是比較難接受的是用藥部份，病人已經素體虛弱，膝蓋酸軟，脈沉細虛，如果一昧的下活血藥，副作用不是耗血傷陰嗎，這樣下肢血瘀還沒治好，病人頭髮已經掉滿地了（下肢藥都走肝腎），忠孝不能兩全，難下藥啊～

答：

邪盛不攻不行，而體質又太過虛弱的，有幾種破解方法：

1. 活血藥有等級之分，不要選太迅猛的活血藥、稍佐些補藥，小扭傷小瘀血在幾天內便可處理完畢，只讓身體撐幾天而已，所以其實並無大礙。

2. 如果是嚴重的骨折扭挫之類，需要長時間服用去瘀破血藥，或是特殊情況一定要選迅猛的活血藥，則可以用〝攻休交替〞的方式（譬如攻一天，然後休息一天讓身體體力恢復），用時間換取空間。（請參看：第 4.2.1 條  複式立法和複式治則）

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