兵棋推演 42：醫理探討──治分前後要有章法；虛證實證要分清楚－藥王脈學學術論壇

兵棋推演 42：醫理探討──治分前後要有章法；虛證實證要分清楚

作者：陳建元

老師您好：

學生這次來信，是想詢問親友的醫案，患者是自己的母親，醫案如附件所示。

從9/3治療到9/7，因初次治療外感合併傷科的問題，對針傷科的部分也不太熟悉，在服藥12次後有些問題～

#問題大致如下：

1. 脈理與診斷的問題：

初診9/3的脈圖，因肝脾脈最浮，解表藥遂以肝脾為重。

複診9/7的脈圖，發現原先似有似無的心肺脈，也浮了起來，左尺也浮到第一層。

請問此時的診斷思路：

除了肝和脾外感之外，「心、肺、腎」也要判斷為有外感嗎？

2. 傷科用藥的問題：

處方中的筋骨止痛藥，不知道種類、比例、寒熱，選的對不對？

肩臂引經：葛根、桂枝。活絡止痛：絲瓜絡、乳香、沒藥。

整體用方偏寒涼。

3. 用藥劑量的問題：

原先想處以每次5g、一天5次的方式（一天共25g）讓媽媽服用。

但因媽媽在外工作服藥不便，學生遂改成每次6g、一天4次的方式（一天共24g）。

不知道這樣的變通可不可行？會不會影響療效？

一天的藥物總量不變，但服藥次數稍減、單次劑量增加。

4. 請問類似的傷科病案，需不需要合併中醫針傷的治療，效果會比較好？

西醫復健的治療效果好像不是很理想……。

5. 針傷學習的問題：

因學生尚未繳學費巡禮針灸或傷科手法的名醫，請問若想以針灸的方式處理傷科的問題，該如何學習會比較合於正途？

學生閱讀了CICHANG前輩的部落格文章，大致知道內科針灸的思路與用藥雷同，自己也找了類似「針灸治療與處方（丘茂良著）」的書來參考。

內科針法感覺比較有理路，但若是傷科的針法便不知道如何學習？

譬如筋傷止痛的部分，學生只會巨刺、遠道找同名經表裡經穴位扎針、是阿似穴見痛止痛、找筋結卡點放鬆，或是全息對位：右肩痛找左足踝或左手腕的痛點扎針……。有時有效，有時無效。有效時也不一定知道為何有效，沒辦法像用藥一樣確實反饋。無效時便再去套用其他方法，試到有效為止。不是很踏實。

這次問題多了些，謝謝老師的指導～學生○○○敬上

…………………………………………………………………………………………………

＊患者的基本資料：

姓名/性別：○○○，女

年齡：5○歲

體重：4○kg

身高：15○cm

（ㄧ）9/3初診的舌脈症：〈圖4226、4227〉

＊主訴：「從1個月前開始，右手反手扣內衣時，會引起右肩關節深處的強烈疼痛」。

患者沒有外傷史，不知為何突然痛起來。吃了1個月的西藥止痛劑、使用解痛噴霧劑，合併復健科的物理治療，皆無法改善疼痛，遂嘗試以中醫治療。

痛在右肩關節的深處。提重物時，不會疼痛。右手可平舉、可自行舉手（從貼膝舉至靠近耳朵），舉手過程無明顯疼痛。唯獨反手扣衣，或後舉後拉時，會引起明顯疼痛。肩關節活動有“咖咖”聲響。局部有壓痛點。右肩外觀無紅、無腫、無熱、無瘀青。X光：無骨折、無脫位。西醫診斷：肌腱發炎。

自述常年來筋骨不好。過去2年，右肩臂曾大痛過（當時X光：肩有鈣化，西醫診斷為五十肩）。2～3年前，左側半身因牽車不慎而跌倒壓傷（大片瘀青），左側肩臂至今仍偶有作痛。今年初，左膝被行進中的滑板撞傷（當時左膝關節紅腫熱痛），現自述已痊癒，膝外觀無異樣、活動可、無痛。

＊其他症狀：

形瘦，胃區偶有悶脹感（6個月前突然胃很悶、不舒服、消瘦，看西醫無顯效），大便偏硬。偶爾打噴嚏、流一點點清澈鼻水（自述多年過敏）。說話卡卡的，有時講不太出話來（曾開刀割扁桃腺、割聲帶息肉）。牙齒微抽悶感、偶爾眼皮跳。近3個月陰道有少許分泌物、無異味。莫名雙側後腰區悶悶的感覺。

無眼屎多、無耳朵後側啪啪聲、無耳脹、無晨起喉嚨卡卡的。

兩手的手指關節常年緊繃，指關節處骨頭腫大。

＊診斷思路：

1. 過去體質：素體陰虛為本（舌形瘦、質紅＋脈偏浮弦）。

2. 現在疾病：外感，合併筋骨內傷急性發作。

3. 肝、脾外感為主。脾風熱、肝風寒風熱。肺風寒餘邪逗留（常年過敏）。

＊用藥：

1. 外感：脈實＋外感症輕。右肩痛：症實。

à 整體用藥：「解表為主、攻大於補」。

2. 處方：

升麻3　　葛根2　　防風3　　桂枝1　　連翹3

乳香1　　沒藥1　　絲瓜絡1

知母1　　丹皮1　　玄參1　　生地1　　熟地1

茯苓1　　炙甘草1

（依比例混合，每次6克，一天4次）

（二）9/7複診的舌脈症：〈圖4228、4229〉

＊主訴症狀：肩痛沒有改善，持平。

＊有改善的症狀：說話比較不會卡卡的。肚子變得容易餓。

…………………………………………………………………………………………………

3. 用藥劑量的問題：

原先想處以每次5g、一天5次的方式（一天共25g）讓媽媽服用。

但因媽媽在外工作服藥不便，學生遂改成每次6g、一天4次的方式（一天共24g）。

不知道這樣的變通可不可行？會不會影響療效？

一天的藥物總量不變，但服藥次數稍減、單次劑量增加。

答：還好。

1. 脈理與診斷的問題：

初診9/3的脈圖，因肝脾脈最浮，解表藥遂以肝脾為重。

複診9/7的脈圖，發現原先似有似無的心肺脈，也浮了起來，左尺也浮到第一層。

請問此時的診斷思路：

除了肝和脾外感之外，「心、肺、腎」也要判斷為有外感嗎？

2. 傷科用藥的問題：

處方中的筋骨止痛藥，不知道種類、比例、寒熱，選的對不對？

肩臂引經：葛根、桂枝。活絡止痛：絲瓜絡、乳香、沒藥。

整體用方偏寒涼。

4. 請問類似的傷科病案，需不需要合併中醫針傷的治療，效果會比較好？

西醫復健的治療效果好像不是很理想……。

答：

不管是中醫復健，還是西醫復健，效果都不會好；要知道損傷有虛證、實證的不同，這是基本規則。

患者大多數的脈部正氣不虛，謂之實證的損傷，問題點是在於局部的瘀滯不散、不通，所以一般的傷藥，外敷膏藥的效果都會很好，之後再加中醫復健或是西醫復健，便可完全痊癒。

患者大多數的脈部虛損不足，謂之虛證的損傷，其外候疼痛不尖銳、不劇烈，卻時時疼痛不休，問題點不是在於局部的瘀滯不散、不通，而是在於自身的恢復力太差，所以一般的傷藥，外敷膏藥的效果不佳，中醫復健、西醫復健都不佳，針灸去實也效果不佳，這種虛性的虛損，要詳查六脈虛損在何部，以反治法來治療，以〝補益諸脈的虛損為主；稍理氣活血通絡局部的病灶為輔〞來治療，自可逐漸痊癒，切不可虛實不分，把虛證當成實證來醫，當然無法痊癒。

以上是治療傷損要有基本觀念，要先理解。

這個案例，是外感＋慢性、虛性的五十肩，您看疼痛的方式是隱性，不是疼痛尖銳那種實性的，所以是虛證的傷損，而不是實證的傷損。

那怎麼辦呢？很簡單啊，感冒跟慢性、虛性的五十肩合併在一起，該怎麼辦呢？當然先治療感冒，同時五十肩稍作牽制即可；等數日之後，感冒退了，再轉成治療五十肩為主，切不可毫無章法，慢性病、急性病、實證、虛證通通湊成一團要一起治，結果兩個都不會好，愈來愈嚴重而已，這叫做治病沒有章法。

5. 針傷學習的問題：

因學生尚未繳學費巡禮針灸或傷科手法的名醫，請問若想以針灸的方式處理傷科的問題，該如何學習會比較合於正途？

學生閱讀了CICHANG前輩的部落格文章，大致知道內科針灸的思路與用藥雷同，自己也找了類似「針灸治療與處方（丘茂良著）」的書來參考。

內科針法感覺比較有理路，但若是傷科的針法便不知道如何學習？

答：

您用藥要先學會啦，用藥會，轉過去而已，用藥不會，用針也不會啊。【請參看基礎概論 26：脊椎側彎的相關問題】

針灸、外科、傷科、從外敷貼、點穴治病，都與用藥同一理，除了先天有少部分的差異外，理法都是同一致的。

內科、針灸、傷科應該是同時進行的才對，並不是分開的，會分開的原因，乃在於不會脈證，自己沒有能力按照病人的實際情況，組織完全對上病機的藥隊來治療，於是內科歸內科、針灸歸針灸、傷科歸傷科，內科只是模仿日本西式中醫，把中藥當成西藥用的開藥方式，按照患者的幾個表面症狀，僵化套用一些固定成方，籠統大概而已，無法完全吻合患者的病機［這是目前日本西醫開中藥的方式（日本的中藥由西醫開立），主要就是日本人所提倡的棄醫存藥的經方派、經方醫學；也就目前日本藥妝店的那一套〈圖3635、3626〉，各種漢方成藥琳瑯滿目，商品上標示大致上什麼症狀吃什麼方，這種方式都是用藥的分量很少，當成吃保養或當成西藥的輔助而已，只是看症狀套方的籠統大概而已；與古代那種會把脈、斷生死、識別病機病源、判斷預後，不管是瘟疫，中風，還是內傷雜病，真有本事可以自己獨當一面來治療的中醫，在概念上不一樣，學習的方法也完全不一樣］；針灸則固定某病針某穴；傷科則固定幾帖秘方換來換去而已，三者都變成藥局，而不是醫師了；其實不是這個樣子，內科、針灸、傷科除了各自本身少部分，有不同的特性之外，醫理醫論都是一致的，並沒有什麼不同，一樣要把脈，一樣要辨病機，等病機出來了，然後才能進一步的選穴，病機出來了，然後才知道這個傷科的藥，到底是要補大於攻，還是要攻大於補，而不是固定的針某穴，或貼用某些藥膏。

不只如此，食療、運動氣功、外治的選擇，也一樣離不開這個模式，不是分開各自套方；學中醫是要學會診斷，這才是重點才有根源，否則永遠會莫名其妙喔！

現代的針灸，早就放棄診斷而淪於死板僵化的某病用某穴，您如果針灸要高明的話，要先診斷、正確判別不同病機而後用針，則隨意扎幾針也很高明。

穴道本來就有遠道治療的作用，有針的時候，用針來補瀉是最快的方式；萬一沒有針的時候，就用〝指針〞來替代（用牛角或一些木製品都可以），指針費力，而且效果比用針差些，指針和用針、用藥都是一樣的，都要先有診斷後有治療，手法上有補瀉的不同，效果也不同，要特別留意切莫顛倒。舉個例子，用針或指針來治療肺系普通感冒時，有風寒、風熱的不同，風寒宜選玉枕、大杼、風池、風府之類來解表（手法用瀉，解表），風熱宜選大椎、太陽、陶道之類來解表（手法用瀉，解表）；如果兼有裡熱的話，加魚際、尺澤之類（手法用瀉，清肺熱）；兼有脾氣虛的話，加足三里、中脘、公孫之類（手法用補，補脾氣）；兼有腎陰虛的話，加照海、然谷之類（手法用補，補腎陰）；兼有腎氣虛的話，加太谿、僕參之類（手法用補，補腎氣）；咳嗽嚴重的話，加天府、雲門之類（手法用瀉，降肺氣）……；凡此之類，都是要按照病人的實際情況來靈活剪裁運用與選用穴道，組隊成完全吻合患者病機的〝針灸處方〞，並不是固定成方（穴方）所能應付的。