兵棋推演 38：醫理探討──舌象不能漏掉，記得要合參
作者：陳建元
老師，您好，請教您一個有關治療方向的問題：
女性患者，43歲，心悸胸悶已半年以上，近2周覺兩手上臂輕微痠痛感，醫院檢查正常，但晚上或疲倦時易心悸，左胸悶重不適，偶覺左肩背痠緊不適，有時候覺上腹悶脹，2日排便一行便軟成形，舌紅苔薄，因夜晚心悸導致入睡困難。
3/20初診，脈象如〈脈圖3912〉，
處方是：桂枝3錢，炒白芍3錢，當歸3錢，炙甘草3錢，製附子2錢，通草2錢，大青葉1.5錢，陳皮1錢；5帖，每帖煎2碗早晚各一次。
3/27複診，覺心悸胸悶頻率與程度改善但仍有，脈象如〈脈圖3913〉，
處方是：桂枝3錢，炒白芍3錢，當歸3錢，製附子2錢半，炙甘草2錢，大青葉2.5錢，燈心草1.5錢，山楂3錢，浙貝母2錢，石菖蒲2錢；5帖，每帖煎2碗早晚各一次，
二診時因左寸關產生痰火，我想是上次的藥補不進去反而化火，當時有兩個想法：
1. 先主要清除左寸關的痰火，使用清熱藥稍大於溫補藥，一週後再改成補益心肝脈的陰陽兩虛。
2. 還是維持補益藥較多，但稍微多一些心脈和肝脈的清熱與化痰藥。
因為考慮怕清熱藥較多的話，會讓患者的心悸症狀加重，後來選了第二種方法，想請問老師的是，在這種情況下，可以使用第一種方法嗎？
再度檢視脈圖，我發現患者應該是心脈陰陽兩虛偏陰虛，肝脈也是氣陰兩虛偏陰虛，那我兩次開的補陰藥份量都不夠，可能是因為這樣才會產生痰火，請問老師除了補陰藥不足的問題，還有我沒注意到的錯誤嗎？謝謝您！
答：
舌象是什麼？胖大型或瘦長型的？會決定整個的判斷，學醫有一段時間了，舌象不能漏掉，舌頭的胖大型或瘦長型或厚度薄萎弱型的，一定要記載下來，這些資訊很重要。
老師您好，舌象是舌微胖輕微齒痕，厚薄度尚正常，沒有萎弱的現象。舌體微紅苔薄白。謝謝您！
答：
舌象可以記錄較長時間以來的體質，微胖輕微齒痕，厚薄度尚正常，沒有萎弱的的話是正氣尚可，不是虛性體質為主（與檢查報告並無器質性損害吻合）。
這麼一來，就要退回比對脈象，第一次您開的是補藥為主，第二次脈象反而沉弦滑明顯，這正是顯示病機應該是實證，而非虛證為主，化痰活血都沒錯，但力道不足，當第4層、第5層明顯實證的時候，除了上述的方向之外，還要加用攻下，效果才會明顯，這是固定的脈理、醫理規則。
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