兵棋推演 31：醫理探討──把脈出來之後，要先分析病機為何，然後照著病機來開藥，中醫可不是照脈套藥喔
作者：陳建元
非常謝謝恩師之前的解惑，學生駑鈍，不明之處豁然開朗！
這次想與老師討論一個療效不佳的案例，在醫理上不知道卡在什麼地方：
男56歲，體重約70公斤左右〈圖3860〉、〈圖3861〉
主述是眼淚無時流出，迎風更甚。
呼吸聲大，食辛辣就會一直流汗（外食得帶毛巾），夜裡總會醒來上廁所，無菸無酒、大便正常，小便有一點泡泡尿。其餘問診內容皆回答「還好」。
學生根據脈圖、舌診判斷肺、脾、心、肝虛火實火旺盛、火旺灼津熬成痰且傷陰；跨四層滑大脈有毒火可能。
主述病機可能是「肝系實火旺盛迫淚液妄動流出」。
治則以清肝火、化痰為主，佐以滋陰、解毒。
故開立以下：
石膏4 知母2 魚腥草1 蒲公英2：清肺脾實火虛火解毒
生地5 丹皮2 紫草根1 黃連2：清心肝實火虛火解毒
半夏3 陳皮2 貝母2：除掉火燒之痰
玉竹1 沙參1 決明子2：滋肺脾陰、肝陰（生地也可滋陰）
車前子2：除腎溼熱
桃仁2：除掉心部澀脈（脈圖心部忘了補上，對不起）
服用三日後，患者表示流淚還是無大改善，且服藥後喉頭會「緊緊的」，吞口水有點困難，學生不解此現象……
這是最近一次藥單與脈圖，之前已經嘗試類似治法約三週，流淚症狀無特別改善，請問恩師學生哪裡想錯了嗎？謝謝您！
答：
當然會加重病情啊！
把脈出來之後，要先分析病機為何，然後照著病機來開藥，可不是套脈開藥，一個脈填一個藥物的意思喔。
脈證很明顯，患者當下有外感病，而且已經入裡化熱很嚴重都化燥了，您不先去處理外感病；反而被患者帶著跑，跑去處理內傷病，沒有加重病情才奇怪。
《金匱》：「夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。｣
外感很明確，怎麼會沒有呢？脈象很明確，又伴隨您單子上面寫的容易口苦、口乾舌燥、呼吸氣息大聲、迎風流淚加重、……一卡車這些都是啊，怎麼會沒有外感呢？六脈各有外感，形證各有不同，並不是沒有咳嗽、流鼻水，就是沒有外感，不是這樣子判斷的。
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