兵棋推演 28：醫理探討──《金匱》：「夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。｣
作者：陳建元
老師您好，想和您討論一些醫理上的問題：
患者，86歲，男性。就診日期：2017.2.20
既往病史：高血壓、高膽固醇、前列腺病。
主訴：關節痛5年，左膝痛甚，納呆，大便量少，手顫，夜尿3次，寐淺，怕冷、無腰痛、無口乾，下肢水腫。2月初患帶狀皰疹，刻下仍感剌痛。
唇淡，舌暗紅胖大，苔中微黃膩，苔根黃膩。
BP:119/65 P:73
用藥資料如附，藥量為科中克＊濃縮倍數後的克數了（相當于煎藥克數量）。〈圖3848〉、〈圖3849〉
2017.2.27
上藥後第一日便溏，之後大便日行一次偏軟或成條，納呆，餘症同前。
針灸後右膝不痛，左膝好轉。
舌暗紅胖大，苔白微乾，苔根白膩。
用藥資料如附。
2017.3.3
自訴上藥後大便仍量少，偏軟爛。納呆。
舌淡紅胖大，苔黃微膩。
此次繼續針灸，不開藥。
問題：
1. 我滿在意大便這件事，治療老年性便祕經常遇困難，也不太敢用麻子仁丸一類。
2. 請老師針對排便的部份進行指導，我實在不知錯在哪？藥開得對的話，應該服用1～2日就看得出效果了吧？
請老師抽空指導，謝謝！
答：
問診很重要，對於病人的主述，要先問清楚主要是要治療關節痛，還是要治療便祕？
又要問清楚便祕是最近才發生的？還是便祕是宿疾，一直都是這個樣子？
還是說本來就有關節痛、便祕的問題，但最近這兩個問題突然變得很嚴重，所以要找醫師處理的意思？
老師您好，
就診時患者主要治療關節痛，便祕不是近日的問題了，較長時間了。
關節痛和便祕都沒有加重問題，因之前是物理治療，現想試下中醫治療，所以就診。
但關節痛我有加針灸，且不是立竿見影，所以我想以先改變大便為主。
此病人平素怕冷，但脈偏弦數和苔偏黃。
答：脈圖上有兩個很大的箭頭，那是什麼意思？
陳老師：
我通常把完五層脈，也會寸關尺一起把，是三指齊下的感覺中，該部若較弱，我就會給個大箭頭。
答：原來如此。
治病要找病機，不是患者說什麼就治療什麼。
第一張脈圖的病機很明確，患者正處於外感狀態。
《金匱》：「夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。」
患者因為夾有外感或外感餘邪，所以在這個地方，要先治療外感或外感餘邪為主，關節痛、便祕只稍稍牽制住即可；而您卻一開始就跑去治療關節痛或便祕，這是治療的順序顛倒，這樣子會把外感病拖進去裡面，結果不但關節痛、便祕治不好，而且會愈來愈嚴重，這就是卡住的地方喔。
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