藥王脈學學術論壇

中醫用藥問答錄 32：案例脈理解析。開藥還是儘量要以單味來加用，才能符合病機，符合我們所需要的，整方套用很容易東拉西扯，藥味互相抵銷。

作者：陳建元

老師您好，最近有個案例，症狀大約是鼻塞咳嗽流鼻水之類，肺脈第二層浮細，第三層稍無力，脾脈虛且整個有下陷之勢，然後兩尺浮洪滑明顯，右尺洪滑上又疊一細小緊脈。因為兩尺的脈象我初學尚不會解讀，便先當成氣血兩虛兼氣陷兼風寒論治，處以桂枝湯加黃耆升麻柴胡。病人吃前幾包說有比較舒服，不過仍是沒有痊癒。過一兩天重新把脈，發現肺脈已不甚浮，且那條細線已幾乎把不到，肺脈脾位變得有一點點滑，但詢之又沒有痰的感覺，脾脈仍呈陷弱但似乎有比之前好一點點，兩尺仍舊是浮洪滑大且右尺浮取處上疊一細小緊脈。我有幾個問題想請問老師：

1. 感冒時兩尺有這種脈象代表什麼？是外感入下焦嗎？不過我有問診確認病人並沒有〝有力為外感入下焦膀胱、為小便赤澀、為尿痛〞，〝有力為外感入下焦、為腹瀉、為便秘〞等症狀，也沒有腰痛腰酸腳弱的情形。請問這種脈象有哪些情形要考慮，又如何脈證雙鎖？治療上要如何調整藥味組成？

2. 第二次把脈發現肺脈已幾乎正常，而稍微的滑脈在外證上又問不出痰或化火的徵象，但是明顯的病人上呼吸道症狀雖有減緩，但是仍然存在。那這個滑脈要如何解讀，還是只是正氣因為前藥而充足之象？這時要怎麼從後來整個脈象重新尋找病機據以開藥？把起來最特殊的脈便是兩尺，但是卻不知道如何解讀這種脈象與上呼吸道的關係並據以用藥。請老師指導！

答：

症狀大約是鼻塞咳嗽流鼻水之類，肺脈第二層浮細，第三層稍無力→→→脈症已經相應，是風寒感冒，但是脈太細，表明氣血不足是兼夾病機。

脾脈虛且整個有下陷之勢→→→兼脾虛明顯，當加重補脾藥。

然後兩尺浮洪滑明顯，右尺洪滑上又疊一細小緊脈→→→兩尺有腎火，感冒稍入下焦。

但再來不是直接對脈用藥，而是要先用醫理思考整個過程的道理順不順，合不合理？→→→因為鼻塞咳嗽流鼻水已是突出症狀，知道風寒是由肺脈進來，然後漸一脈傳六，下焦也有稍受波及，但下焦並不是主角，是肺脈太過細，氣血有虧，脾脈又虛，感冒才會有部分下至尺脈，但兩尺既然能浮洪滑明顯而有力，上面只夾一小緊脈，表示腎氣素旺，所以能奮力抗拒，尚能抵擋而無恙。

便先當成氣血兩虛兼氣陷兼風寒論治→→→這個思考對。

處以桂枝湯加黃耆升麻柴胡→→→這個就有問題了，並沒有對著病機來開藥。

麻黃（或桂枝也可以）、黃耆、炙甘草、當歸→→→這樣就可以了。

或再細一點，把下焦的腎考慮進去的話→→→麻黃（或桂枝也可以）、黃耆、炙甘草、當歸、地骨皮、細辛→→→這樣就可以了。

桂枝湯加黃耆升麻柴胡→→→桂枝、生薑、大棗、炙甘草、白芍、黃耆、升麻、柴胡。→→→升麻、柴胡都是解風熱、剛好和桂枝的解風寒衝突，導致桂枝發散風寒的功能大減。白芍收澀，桂枝僅餘的發散風寒功能又被白芍削弱，而且脾脈虛且整個有下陷之勢，更不宜用白芍再把整個往下拉，應該要拿掉白芍。生薑兼利水、但此例脾胃沒濕，沒濕利濕會化燥，剛好又抵銷大棗補脾津的用意。

結果變成這樣子：桂枝、生薑、大棗、炙甘草、白芍？、黃耆、升麻、柴胡。→→→本來要發散風寒的主軸，幾乎被抵銷掉。→→所以病人吃前幾包說有比較舒服，不過仍是沒有痊癒。

過一兩天重新把脈，發現肺脈已不甚浮且那條細線已幾乎把不到→→→這是代表感冒的本質已退。

肺脈脾位變的有一點點滑，但詢之又沒有痰的感覺→→→這是代表肺部感冒後尚有餘火，不一定會有痰、有時只是稍口燥而已，但既然感冒已退，已經不打緊了，餘火很快也會自己退掉。

脾脈仍呈陷弱，但似乎有比之前好一點點→→→如果過幾天仍沒恢復，就表示本來就有脾虛的老毛病。

兩尺仍舊是浮洪滑大且右尺浮取處上疊一細小緊脈→→→腎火在肺脈退後，一般也會接著退掉， 如果沒退的話，就表示患者宿有「下焦腎火兼風寒久伏」的毛病，這不可能完全沒問題，要問患者下焦有否什麼老毛病，在病理病機上，要能和「腎火」二字兜起來的？比較可能的是「便秘」或「大便偏硬」（你不能問患者說你有沒有便秘？這樣是問不出來的，要問幾天便一次，有的患者自己的定義是好幾天一次也算很正常）、「痣瘡出血」或「女子月事提前或量太多」、「男子早洩」，也常見於腎火。另外，如果平常人兩尺脈，長期一直持續在洪大的腎火現象，而沒有上面那些症狀，這才是問題，抓去檢查會有尿蛋白的現象，這不是沒問題，而是腎病的開始。

浮洪滑大且右尺浮取處上疊一細小緊脈→→→還有一個可能性，就是上疊那一細小緊脈，其實只是陰虛脈。這還要參照重按後脈象如何？其他脈象如何和一些佐證。

1. 感冒時兩尺有這種脈象代表什麼？是外感入下焦嗎？不過我有問診確認病人並沒有〝有力為外感入下焦膀胱、為小便赤澀、為尿痛〞，〝有力為外感入下焦、為腹瀉、為便秘〞等症狀，也沒有腰痛腰酸腳弱的情形。請問這種脈象有哪些情形要考慮→→→這是指外感的「主脈」在下焦的時候，會以這些症狀表現出來，譬如患者或稍有感冒，或無法斷定自己是否有感冒，或只是感冒很輕微，但卻突然出現小便赤澀、尿痛、或稍有水腫、晨起眼皮水腫、或手腳稍有水腫握拳時覺的緊繃，再把他的脈，發現肺脈脾脈都不甚浮緊或浮滑，而兩尺脈浮緊或浮滑卻很明顯，這就是我們說的外感入下焦了，也就是現代說的感冒後，併發腎臟發炎的現象了。

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