脈理醫理學 9.7：藥王脈學的學習要點（八）‥‥‥外候（外證）不一定與病機平行，四診合參交叉運用直擇法和淘汰法－藥王脈學學術論壇

脈理醫理學 9.7：藥王脈學的學習要點（八）‥‥‥外候（外證）不一定與病機平行，四診合參交叉運用直擇法和淘汰法

作者：陳建元

在脈理醫理學第 9 條藥王脈學的學習要點（一）中說過要掌握脈、症狀、證候、疾病四大篇。茲就其原因再做個說明：

不管中醫或西醫，看病的方式都是有兩種，一種是先把病患的表現、資料、體徵、數據蒐集齊全之後，經過分析和歸納兩種思考邏輯，直接做出疾病的病種病機病理判斷，這種方法叫做〝直擇法〞，直擇法是一種平行思考，也是最常用的方法，譬如患者有頭痛，發熱不高，咳嗽、噴嚏等現象，經過分析之後，直接判斷為上呼吸道感染。

另一種方法是先把病患的表現、資料、體徵、數據蒐集齊全之後，經過分析和歸納兩種思考邏輯後，把這些特徵拿到現有的疾病資料庫中一一比對，淘汰掉特徵不符合的疾病，剩下的就是真正的疾病，這種方法叫做〝淘汰法〞。譬如水腫有心臟性的、腎臟性的、肝臟性的、營養性的、內分泌性的、妊娠性的、特發性的，每一種皆有其特徵，依照這些特徵把一樣一樣排除之後，最後就會留下正確的答案，這也是醫學上常用的方法。

在藥王脈學中，「脈」這篇用的就是〝直擇法〞。「症狀、證候、疾病」這三篇基本上就是資料庫，剛好適用於〝淘汰法〞。所以整個藥王脈學包含了直擇法和淘汰法，而實際運用時，也應該要交叉運用直擇法和淘汰法，這樣對於疾病背後病機的掌握，才能寬度面和深度面都兼顧到。

為什麼要這麼大費周章呢？這是因為我們認識疾病，往往是從症狀（證候）來認識的，一個疾病讓我們看到的面貌，也往往是先表現出症狀（證候）。症狀（證候）雖然與病機之間有一定的某種關連性，但這種關連性並不是一律都是平行的、對等性的。症狀（證候）與病機之間的關連性是多樣性的，有時是平行的，有時是相反的，有時卻是彎曲的，所以若是看到症狀，就直接與病機劃上對等的關係，這種作法是危險的，也就是說，一般所提倡的抓幾個主證（症狀證候）就來下藥的方式是不完全的，也不是每次都行得通的方式。這是因為沒有考慮到主證（外候）與病機之間並不是一律都是對等的，兩者之間的關連性有「純」也有「雜」，當遇到純的時候，這種對等關係就行得通，當遇到雜的時候，這種對等關係就行不通。

譬如有「發熱汗出惡風、脈緩、嗇嗇惡寒、淅淅惡風、鼻鳴乾嘔」這是標準的桂枝證，如果把桂枝湯開給一個主證與病機之間是「純」的人吃（譬如17～18歲的健康年輕人，其餘脈象無恙），很可能一服病退而痊癒。但若把桂枝湯開給一個主證與病機之間是「雜」的人吃（譬如60歲的婦人，比較獨特的地方是唯兩尺脈偏沉細），有可能吃了一個月還不會好。於是開藥的人便迷惑了，以為自己沒有熟讀經典要多多加油，問了老師之後，老師也是白眼說原因是出在於沒有用心體悟，其實都不是（這些東西根本沒有寫在經典上，而是散見於諸家醫論醫案中），而是沒有考慮到主證與病機之間不一定都是相對平行的，因為老婦人夾了一個兩尺脈偏沉細的病機在內，她的免疫功能甚低，單獨用桂枝湯不一定受用【兩尺脈偏沉細和兩尺正常的人，外感時都可以表現出一模一樣的桂枝證症狀，但因體內環境不同，給相同的桂枝湯，藥物的吸收和回饋是不一樣的，當然治療效果也不同】。

又譬如「口苦、咽乾、目眩皆備」是少陽證，如果把小柴胡湯開給一個主證與病機之間是「純」的人吃（譬如17～18歲的健康年輕人，其餘脈象無恙），很可能也一服病退而痊癒頭也不暈了。但若把小柴胡湯開給一個主證與病機之間是「雜」的人吃（譬如60歲的婦人，比較獨特的地方是唯心脈沉澀細明顯），有可能吃了一個月還不會好。於是開藥的人便迷惑了，以為仲景亂寫一通，中醫只是花拳繡腿而已（但又敢怒不敢言，悶在心中，迷惑在心中，因為看到老師的醫案都是百發百中，不知道醫案中有三分的功力灌水成十分是很常見的，醫十個好一個壞九個，那九個壞的不寫，那一個好的收集起來集成一冊，絕對是百發百中，此事古今皆然，不必訝異，這種寫法不知道害慘了多少學中醫的，就像電視上的泡麵廣告，看似魚肉豐富，買回來翻開一看卻兩小塊像鼻屎），其實不是，這是因為老婦人夾了一個心脈沉澀細的病機在內，她的心血管功能較低（不正常），瘀塞甚多，如此會嚴重引響到小柴胡湯的終末吸收效果，當然療效不好。況且仲景只說主之，也就是要後學往這個方向去想，並不是要後學死板的去套這個方。【症狀表現雖然相同，但體內環境卻不同，能不加考慮嗎？體內的環境不同而不加「辨證」不加考慮，如何來「論治」？用抓外表幾個主症就開方的方式，真的是辨證論治嗎？還是開西藥式的套方論治？】

孫思邈在《千金方》中的〈大醫精誠論〉中說：「病有內同而外異，亦有內異而外同。」就是這個道理。

譬如一個〝手足厥冷〞的外候表現時，外感諸病、發熱熱甚、熱入營血、內傷諸臟陽氣虛、濕阻、肝氣滯、亡陽等諸原因，都可以導致這個現象，所以要脈證合參，才能找出真正的病機而正確下藥，若是僅憑外候，遇到〝手足厥冷〞時，一律下以溫陽藥，這是帶有很大的盲目性的。

又譬如一個〝外感發熱〞的外候表現時，外邪鬱滯發熱、陽明發熱、熱結腸道（陽明腑實證）發熱、熱結旁流發熱、濕溫發熱、溫毒發熱、熱入營血發熱等種種不同的機制，都一樣可以導致發熱，如果不細辨脈象上的不同，而僅憑外候，亂套傷寒論的條文，而一律投以白虎湯的話，效果將很有限，這是因為沒有明辨病機的緣故。

相同的病機可以表現出不同的症狀，相反的，不同的病機也可能表現出相同的症狀。病機與症狀之間不一定都是平行的對等關係，它們之間可以相反也可以彎曲，有明顯的也有隱藏的，可以一個病機造成幾個不同症狀的，也可以有幾個病機聯合起來才形成一個症狀的。如果單單用抓幾個主症（主證）的方式來看病開方絕對是不夠嚴謹的，因為它們與病機之間不一定有對等的關係。而要大費周章的掌握脈、症狀、證候、疾病四大篇，四診合參交叉運用直擇法和淘汰法的原因，也就是在這邊，因為病機有時是隱匿的，不明顯的，或是聯合的，這時只有把這些方法互相參照，彼此印證思考，才能使病機病情無所遁形。

【藥王脈學講壇】http://blog.xuite.net/drjychen/twblog