脈理醫理學 4.1：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（一）－藥王脈學學術論壇

脈理醫理學 4.1：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（一）

作者：陳建元

自古以來藥的用法都是一味一味加用的，因為藥是依病機開出的，而單味藥又已被歷代醫家掌握它的優點與缺點，而且一味一味的藥又能和諸種脈象相對應，故當脈象有進退時，藥物能跟著作加減，以求進退皆契合病機，這正是辨證論治的優越之處。縱然有整方恰可套用者，也只是偶而為之，因為病機千變萬化很難每次都是那樣的巧合。

現今中醫的大問題，就是用藥不從病機上著手一味一味的加用，而是習慣性的一方加一方的套用。有人也許會認為，把那方子當成一味藥來用不就好了，乍聽似乎有道理，但若仔細想想，如此開藥縱然能說出裡面有幾味藥，但混合幾方之後根本無法正確的說出每一味藥之間相互的比例，比例既然不清楚，攻補便無從得知，如何契合病機來開藥會變成一個大問題，在這種情況下，避不開脈理醫理學 63 條、脈理醫理學 62 條所提到關於歸經藥、引經藥的問題，君臣藥不分，歸經引經藥不講究，佐使混雜成團，以藥治藥都來不及了，如何治病？

陸以湉說：「用藥最忌夾雜，一方中有一、二味不相干之藥，即難見功」〈冷盧醫話〉。一方中夾雜一、二味不相干的藥，即難見功的案例，請看醫案11中，陳修園的寒熱例。

或問：

Falo老師你好，末學觀察傷寒論裡〝桂麻各半湯〞，〝桂二麻一湯〞，〝桂二越婢一湯〞等的比例，皆是以方加方來用。這也是日本古方派，大陸胡希恕、郝萬山所言〝合方治疑難〞的解讀點，並認為是仲景用藥的原貌就是如此，可以麻煩Falo老師對此提出你的觀點給末學參考嗎？謝謝！

答：

為什麼要一味一味加？這就是要領所在，如何提高臨床總有效率的訣竅之一，而且是正式踏入中醫領域的第一關。我們部落格上的各種武器，都是基於這個前提下寫出的。這關能過，部落格上的東西，你拿了馬上變成你的東西，這關不能過，獨孤九劍譜、降龍十八掌、龍象般若功‥‥‥等絕世武功，明明擺在部落格上，卻怎麼拿也拿不走。

以前一個老師帶100個徒弟，95個會跟他說，仲景是醫聖啊，遇到桂枝湯證諸證俱悉，就開桂枝湯，但如果另外5個學生回應說：可是臨床上得桂枝證的人，開給桂枝湯服用，並沒有每個都好啊？這時老師就會白他一眼說，去去去，回家好好讀個千遍，好好思悟思悟。其實呢，其餘剩下的5個，才是入室弟子（剛才那95個，只是入門弟子），顧名思義，入室弟子就是把這5個叫進去一間小密室中，把門關好鎖上，然後在裡面偷偷的傳授：「這個啊，藥就是要一味一味的加用，才能來10個打中9～10個。‥‥‥」。然後自己挑一個字（孤、貧、夭，其中一個字），並發重誓不對第三人講，否則所選應驗。

為什麼要這樣子用藥呢？讓我們來對照臨床，就會真相大白。

在臨床上，譬如說有10個桂枝證俱悉的病人，然後我們依桂枝湯原方原封不動的給與，有幾個會好？會10個都好嗎？雖然仲景明明記載著給桂枝湯，但事實上，10個都會好嗎？當然不會，如果10個都會好的話，中醫就太容易學了，也早就發達了，不會像現在還被西醫壓在屁股下。那幾個會好呢？基本上是3～4個。其他的6個要如何處理，才能完全好呢？內經說：「治病必伏其所主，而先其所因。」仲景說：「必觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。這些方式都是一樣的，也就是要憑藉著脈、證這兩樣武器，找出病機之所在，隨著病機來治療，其他的6個才有把握也能順利痊癒，死套方是一種用法，方便不懂醫藥的老百姓來按圖索驥使用（行不通時再找醫生），但還有更深入的用藥方法。

這6個如何加減呢？

桂枝湯→→→桂枝〈病機：主要解肺的風寒表症〉＋生薑。大棗。白芍。炙甘草。〈病機：主要補脾的氣血兩虛〉。

基本上，桂枝湯拆開，主要不過兩組病機（兩組藥）。然當其人：

譬如：桂枝證，肌肉軟硬尚豐，只是面有菜色，白而無華，左關特別弱，這是脾胃不弱而肝血不足→→→病機跟著轉，桂枝湯加減，保留桂枝，撤掉後面藍底字→→→桂枝（病機：主要解肺的風寒表症）＋當歸之類（病機：補肝血）。

譬如：桂枝證，肌肉軟硬尚豐，只是面色憔悴，眼圈發黑，眼無神色，尺脈特別弱，這是脾胃不弱而腎氣不足→→→病機跟著轉，桂枝湯加減，保留桂枝，撤掉後面藍底字→→→桂枝（病機：主要解肺的風寒表症）＋淫羊藿、熟地之類（病機：補兩尺腎氣腎精）。

譬如：桂枝證，脈浮緩，舌淡白多水而欲滴，脾脈沉細，素有胃寒舊疾。這是新舊合病。病機轉則藥轉→→→桂枝（病機：主要解肺的風寒表症）＋高良薑（病機：溫胃）。生薑。炙甘草。（去白芍之涼、大棗之壅塞）。

譬如：桂枝證，脈浮緩，舌色暗晦，兼心脈浮緩中帶澀，素有胸悶舊疾。這是新舊合病。病機轉則藥轉→→→桂枝湯原方＋桃仁、川芎（病機：活通心血）。

譬如：桂枝證，脈浮緩，但因數日不癒，化生火氣，兼見嘴破潰瘍而疼痛。這是主證未癒，卻生出副症。桂枝湯原方＋蒲公英（病機：清熱解毒）。

‥‥‥

諸如此類，可知天下無定方，更無所謂的經方、時方，方必隨病機而轉，病機所在處，方之所在處也，藥味組成方，必一味一味照病機而組裝起來，方能完全契合機轉，整方套用，加減呼應不精確，只是籠統大概而已。

單用桂枝湯，就要如此加減，才能完全契合病機，用麻黃湯當然也是如此，回答上面的提問，傷寒論裡的〝桂麻各半湯〞，〝桂二麻一湯〞，〝桂二越婢一湯〞等，當然更是如此。仲景舉這些例子，目的不是要後學依樣畫葫蘆，而是旨在告訴後學，在兩個「標準證型」之間，必然有非A非B的不典型夾在中間，既然非A非B，必依A B之間的比例有多少，就依多少來下藥，方能緊扣病機。【可參看：雜論 18：肝鬱脾虛還是脾虛肝鬱？以及脈理醫理學 31. 2：橋樑模型圖。】

然，知道藥要拆開，一味一味依病機來用就結束了嗎？不，到此只是算剛入門而已，已經初步掌控了如何透過藥物，來操控人體，後面緊接著還有雙病機，多病機，彼此互相衝突的病機，‥‥‥種種的取捨和探討，還有很長的路要走。

當整方套用的時候，醫者對每味藥進入人體後的實際效用，永遠都是模模糊糊的，寫在書上的，不是自己的；但當每味藥拆開使用時，每看一次病人，對每味藥的實際理解則會加深一次，每味藥的強弱效能也會理解體會一次，並不是寫在書上的模糊概念，對每味藥用了之後，人體的脈證會如何變化，也會愈來愈清晰，到這個時候，才有本錢進入和歷代醫家平起平坐，討論醫論、醫則、治法的順序和對錯瑕疵的空間，在此之前，嚴格來說，只是尚在門外徘徊。

套整方是尚在入門，只得其皮毛，是得其「魚」而已；能拆解病機，然後自己依病機組方起來，使查證識病、遣方用藥的思緒理路通聯一貫，是得其真髓，已經入室，是知道如何自己「漁」了。

【藥王脈學講壇】http://blog.xuite.net/drjychen/twblog