兵棋推演 44：醫理探討——新病、慢病，多個病種混在一起的時候要分清前後順序來處理；外感餘邪有兩種，不能混為一談－藥王脈學學術論壇

兵棋推演 44：醫理探討——新病、慢病，多個病種混在一起的時候要分清前後順序來處理；外感餘邪有兩種，不能混為一談

作者：陳建元

敬愛的陳老師您好：

學生最近在治療外感病的時候有些問題想與老師討論：

對於外感，基本規則是要先清外感，才能治療內傷，這是大原則。

可是像過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎，這類的疾病，雖然是慢性痼疾，但本身也是有外感這個因子存在，那假如一個病患身上同時有慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎＋其他脈部的內傷雜病，這個時候也必須要遵循「先治外感，後治內傷」的原則，一定要先治療過敏性鼻炎，才能治療其他內傷病嗎？

答：

情況不一樣，過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎容易夾的叫作〝外感餘邪〞，所謂的外感餘邪，就是脈象上夾有外感的脈象，但是外候上表現的，卻僅是過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎的症狀，症狀只在鼻腔的上面而已。

如果是新進外感的話，不是只有鼻子的症狀，同時還有咳嗽、咳痰、頭痛、筋骨痠痛……等症狀，所以是可以區別的。

就是沒有這些症狀，只有鼻腔症狀的話，只要熟悉問診，問清楚過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎這些慢性病，這陣子是不是有〝急性加重、比平常變嚴重了〞的症狀，也能區別出來是不是有新進外感的介入。（所以這個地方就是考您會不會問診！）

新進外感介入慢性病的話，當然以治療新進外感優先，治療之後，咳嗽、咳痰、頭痛、筋骨痠痛……等症狀會消失，而患者較嚴重的鼻腔症狀，也會退回去平常過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎時的程度，然後再轉治過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎即可。急性病疊慢性病，和這種情況是類似的。【請參見兵棋推演 43：醫理探討──病有一兩帖即癒者，也有需數月方癒，甚至數年方癒者，不能一概而論】

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如上所述，現在已經分清楚過敏性鼻炎（慢性病）、慢性鼻竇炎（慢性病）與新進外感（急性病）是兩回事。

現在再推進一步，如果患者同時有慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎＋其他脈部的內傷雜病的時候，是要先治療慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎，還是要先治其他脈部的內傷雜病？還是要慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎、其他脈部的內傷雜病同時治療呢？這是不一定的，要看和什麼內傷雜病合併而言，不能一概而論。

譬如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎和其他脈部的內傷雜病的病機同一個方向的時候，那才有辦法合併治療；如果病機不同一個方向，那也沒辦法合併治療，必須要分出前後，先擇一而治。

又譬如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎合併急性扭傷，那當然是治療急性扭傷優先，因為急性扭傷幾天就好了，而過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎是要緩慢治療的；又譬如過敏性鼻炎合併出血、氣喘不休、大小便不通、中風、昏倒、中暑、無法飲食、食不下……等病候，當然是這些病候優先，因為這些病候有立即性的生命危險，而過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎沒有即刻性生命危險的緣故。

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敬愛的陳老師您好：

老師學生比較困惑的點是：

1. 如果過敏性鼻炎這類的慢性外感餘邪，沒有先治療而去治療其他脈部的話，會不會導致用藥卡關或是把外感拖進去或是導致外感亂竄？

當遇到外感或外感餘邪的時候，要以清除外感為第一要務，這些學生知道。但是對於過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、或是一些外感餘邪作亂導致的免疫系統疾病，這些類型的外感餘邪也是遵照這個規則嗎？

譬如過敏性鼻炎＋慢性肝炎，可以先治慢性肝炎再去治療過敏性鼻炎嗎？

2. 急性外感跟過敏性鼻炎的外感餘邪差的差別，概念上是否為，急性外感的時候是一群上呼吸道病毒感染，如鼻病毒那類，而慢性外感餘邪的時候，主要是一些少量的病毒殘留在鼻腔。因此，當遇到「過敏性鼻炎＋急性外感」的時候，可以理解成，鼻腔原本就有病毒殘留，而因為感染，導致一群急性感冒病毒坐大的意思。這樣理解正確嗎？

抱歉學生問題比較多，只是在實際治療過程中，這個問題是我想蠻久的問題，所以請教老師。

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1. 如果過敏性鼻炎這類的慢性外感餘邪，沒有先治療而去治療其他脈部的話，會不會導致用藥卡關或是把外感拖進去或是導致外感亂竄？

譬如過敏性鼻炎＋慢性肝炎，可以先治慢性肝炎再去治療過敏性鼻炎嗎？

答：

1. 患者有過敏性鼻炎時，病機不一定夾有外感餘邪，有些人有；有些人沒有，要憑脈證上的證據來說話。

2. 患者有輕微的過敏性鼻炎，先去治療其他的脈部，不會把外感拖進去；患者有嚴重的過敏性鼻炎，先去治療其他的脈部，也不會把外感拖進去，但是其他脈部也治不動，這是因為嚴重過敏性鼻炎的時候會血氧偏低，這也是一個重要的因子，會導致其他的脈部不容易治療，所以嚴重的時候，要稍作兼顧。

3. 患者有過敏性鼻炎（或輕或重）＋外感的時候，先去治療其他的脈部，會把外感拖進去。

4. 患者有過敏性鼻炎＋慢性肝炎的時候要先治誰？全看情節而定，誰較嚴重就先治誰；如果兩個一樣嚴重，就看患者要先治誰；但治療一個的時候，另一個要稍作牽制的動作。

2. 急性外感跟過敏性鼻炎的外感餘邪差的差別，概念上是否為，急性外感的時候是一群上呼吸道病毒感染，如鼻病毒那類，而慢性外感餘邪的時候，主要是一些少量的病毒殘留在鼻腔。因此，當遇到「過敏性鼻炎+急性外感」的時候，可以理解成，鼻腔原本就有病毒殘留，而因為感染，導致一群急性感冒病毒坐大的意思。這樣理解正確嗎？

答：

這些理解不太正確。

1. 外感餘邪有兩種，一種是一般的急性外感的尾巴，叫做〝外感餘邪〞，這種外感餘邪為時未久，很好清除，幾天便可除掉，也就是收個感冒的尾巴而已，這個很簡單；另外一種是當時有一般的急性外感，但治法錯誤或是拖延施治，誤用收澀，如油入麵難分難解，在體內纏綿日久而難出，逐漸變生過敏性鼻炎、溼疹、牛皮癬、支氣管哮喘、各種免疫性疾病……甚至血癌諸症，這種的也叫做〝外感餘邪〞，因為牽延日久、根深蒂固，清除要大費周章，也無法一次性的清除乾淨，必須反覆的托出→清除→托出→清除，才有辦法逐漸痊癒，像這個樣子：【請參見小兒異位性皮膚炎一例（大魔王篇之一）】

2. 所以過敏性鼻炎＋急性外感的時候，不能理解成，鼻腔原本就有病毒殘留，而因為感染，導致一群急性感冒病毒坐大的意思，慢鼻炎的那種外感餘邪是〝咬在深層〞，除非正確的用藥而托出，否則難以釋出；而普通感冒的病毒則是在〝表層常駐菌種的失衡〞而已，兩種情況不能混為一談。

3. 過敏性鼻炎患者和一般人罹患普通急性外感的原因都是一樣的，都是外受感染、局部受涼、體力疲累等原因而免疫力下降，導致一群〝表層的〞急性感冒病毒坐大所導致，只是過敏性鼻炎患者的防禦力更弱，更容易感冒而已；當然，如果是溫病、流行性感冒的話，情況又不一樣了，主要都是外受感染所導致的而已。

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