兵棋推演 41：醫理探討──相同的一個症狀，不是只有一個原因而已；不同的原因，常常可以表現出來相同的症狀，所以要辨證求因，審因論治，中醫不是對著症狀在下藥的
作者：陳建元
老師您好：
請問是否可以與您請教一個病例的病機？
27歲女性，最近一週一吃東西就想排便，大便稀溏，完全未成形。
她說平時排便都是細細小小的，但是最近幾週排便都是不成形的，到了最近一週是完全沒有成形，只有水與氣。
近二日頸項緊，牽引至頭部，覺得頭痛，自行服用西藥肌肉鬆弛劑卻無法緩解，之前同樣情況時服藥可緩解。幫她針灸風池穴後稍緩解。
大約一個月前感冒咳嗽，近一週已無咳嗽，但是有痰梗喉感，吐不出也嚥不下，有時痰梗時聲音沙啞，要清喉嚨聲音才能恢復正常。
最近一段時間晚上運動（重量訓練）之後覺得很疲倦想吐，平常自覺熱熱的，懷疑自己中暑。
舌淡紅稍暗，苔薄白膩，脈圖請見附檔。
書上說食後腹瀉可能是脾虛腹瀉，脈圖上的確有脾氣虛，甚至是脾腎陽虛，但是這是屬於慢性病，突然在一週內加重了，覺得不單純是虛，只是脈沒有浮起來不能確定有外感。
另外有外感遺留下來的痰梗喉，和她主要想治療的腹瀉應該一起治嗎？
書上說食後腹瀉可能是脾虛腹瀉，脈圖上的確有脾氣虛，甚至是脾腎陽虛，但是這是屬於慢性病，突然在一週內加重了，覺得不單純是虛，只是脈沒有浮起來不能確定有外感。
答：
虛性外感的脈象，可以不用浮起來啊！
另外有外感遺留下來的痰梗喉，和她主要想治療的腹瀉應該一起治嗎？
答：當然啊。
患者本來是普通外感，可能是被誤藥或治不得法，就會變成這個樣子，就像《脈經仲景文‧病不可下證第六》中講的：
◎ 太陽病，有外症未解，不可下，下之為逆。
◎ 脈浮大，應發其汗，醫反下之，此為大逆。
◎ 諸外實，不可下，下之則發微熱。 之類。
本來是實性感冒，實在外，當以表解為主而解；這個時候如果用藥的比例不正確，譬如裡藥劑量大於表藥劑量的話，則是用藥顛倒，外邪會被帶入裡面而加重病情；又譬如這個時候如果誤用攻下，也是誤治，則正氣內虛而外邪內陷入裡，轉成虛性感冒，您這個案例，就是標準的正氣內虛而外邪內陷入裡，轉成虛性感冒，這一些東西，您們讀《傷寒論》的時候都讀過，只是當時是為了考試而死背，往往不解其意而已。
近二日頸項緊，牽引至頭部，覺得頭痛，自行服用西藥肌肉鬆弛劑卻無法緩解，之前同樣情況時服藥可緩解。幫她針灸風池穴後稍緩解。……這些都是表邪仍在，只是裡氣虛弱，轉成虛性感冒，正氣不足，所以脈象浮不起來，托不出來而已。
那該如何呢？從虛性感冒的概念來治療就可以了啊，以反治法來治療；以補大於攻來治療；以補益諸脈的氣虛不足為主（尤其脾腎兩個地方的藥量要最重），燥溼、消導、解表為輔來治療就可以了。
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感恩您的指導！
請問您用藥如下是否可以？
黨參3錢 黃耆3錢 補骨脂3錢 益智仁3錢 陳皮2錢
山楂2錢 藿香3錢 防風2錢 葛根2錢
請問您補骨脂、益智仁這類有收澀止瀉功效的藥是否適合？會擔心斂邪嗎？
感謝您
請問您補骨脂、益智仁這類有收澀止瀉功效的藥是否適合？會擔心斂邪嗎？
答：
看用在什麼地方，在虛性感冒中使用較無妨，實性感冒則不妥，或是脈象有變實之後就要拿掉。
黨參3錢 黃耆3錢 補骨脂3錢 益智仁3錢 陳皮2錢
山楂2錢 藿香3錢 防風2錢 葛根2錢
答：主次的比例不對，選藥不對。
那該如何呢？從虛性感冒的概念來治療就可以了啊，以反治法來治療；以補大於攻來治療；以補益諸脈的氣虛不足為主（尤其脾腎兩個地方的藥量要最重)，燥溼、消導、解表為輔來治療就可以了。
以補大於攻來治療，那您這邊：
黨參3錢 黃耆3錢 補骨脂3錢 益智仁3錢
補藥總共有12錢
陳皮2錢 山楂2錢 藿香3錢 防風2錢 葛根2錢
攻藥總共有11錢
這樣子是攻補都差不多吧，哪裡是補大於攻來治療？不明確啊！又選葛根也不對，為什麼又選葛根跟來抵銷藿香、防風的力道呢？消導在這邊則是配角中的配角，用量比例又要更少，不能那麼多啊！
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老師：
這裡選用防風和葛根是因為病人有近二日頭痛及頸項緊的情況，防風有止痛作用；而葛根可以為引經藥引到頸部，又有止瀉效果。請問您這樣的想法是否正確？還是應以止瀉為主，其他次症先不考慮？
而肺部沉滑病人又覺得有燥熱，選用黃耆是否會增加火氣呢？是否應加知母監制？用白朮單純走脾經是否會比較安全呢？
病人喉中有痰，吐不出又嚥不下，是否要加化痰藥呢？
臨床上類似這些想法在心中覺得很疑惑，是不是因為主病機和次病機沒有確定明確，使得病人的症狀很多很雜就會失去方向感。
感恩您的指導
答：
暈，您都會把脈了，怎麼沒有治病求本的概念呢？中醫的開藥，主要是對著病機在開藥的，不是對著症狀在開藥的。
凡人之所苦謂之病，所以致此病者謂之因。如同一身熱也，有風、有寒、有痰、有食、有陰虛火升，有鬱怒、憂思、勞怯、蟲病，此謂之因。知其因則不得專以寒涼治熱病矣。蓋熱同而所以致熱者不同，則藥亦迥異。凡病之因不同，而治各別者盡然，則一病而治法多端矣。
而病又非止一症，必有兼症焉。如身熱而腹痛，則腹又為一症，而腹痛之因，又複不同，有與身熱相合者，有與身熱各別者。如感寒而身熱，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身熱為寒，其腹痛又為傷食，則各別者也。又必審其食為何食，則以何藥消之。其立方之法，必切中二者之病源而後定方，則一藥而兩病俱安矣。
若不問其本病之所因，及兼病之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中者，則投之或癒；再以治他人，則不但不癒而反增病，必自疑曰何以治彼效而治此不效？並前此之何以癒？亦不知之，則幸中者甚少，而誤治者甚多！終身治病，而終身不悟，歷症愈多而愈惑矣。————《清‧徐靈胎‧醫學源流論‧病同因別論》
您的問題完全就是卡在徐靈胎上面所說的這一段文章中，只是改成〝而徒曰某症以某藥治之〞而已，其他都一樣。
這裡選用防風和葛根是因為病人有近二日頭痛及頸項緊的情況，防風有止痛作用；而葛根可以為引經藥引到頸部，又有止瀉效果。請問您這樣的想法是否正確？還是應以止瀉為主，其他次症先不考慮？
答：
怎麼可能止瀉為主呢？這樣不是本末倒置了嗎？病人脾腎氣虛夾溼而腹瀉，所以只需補益脾氣腎氣，稍佐去溼，其瀉自止，至於有沒有用止瀉藥，在這邊不是很重要的事情。
頭痛是虛性風寒感冒的緣故，選紫蘇、藿香之類去掉肺系為主的感冒，頭痛自去，選用防風，不但解風寒的力道弱，又引邪入肝系，這是又製造一個問題出來。
頭痛是虛性風寒感冒的緣故，選紫蘇、藿香之類去掉肺系為主的感冒，頭痛自去，此處選葛根解風熱，如何止痛與鬆解頸項緊張？不但風寒不解，反而頭痛加重；又病人脾腎氣虛夾溼而腹瀉，是要用補益脾氣腎氣來止瀉，怎麼會是用葛根解表藥來止瀉呢？這也不對。
而肺部沉滑病人又覺得有燥熱，選用黃耆是否會增加火氣呢？是否應加知母監制？用白朮單純走脾經是否會比較安全呢？
答：
選用黃耆怎麼會增加火氣呢？病人肺部沉滑病又覺得有燥熱是內虛而外邪內陷，所以覺得燥熱，如今黃耆補氣，脈象能夠托而上浮，反而變成不燥熱，此即所謂的甘溫除大熱。
病人喉中有痰，吐不出又嚥不下，是否要加化痰藥呢？
答：
化痰藥在這邊不重要，病人喉中有痰，吐不出又嚥不下是因為內虛而外邪內陷，先補氣把外感托出，喉中痰言自然先退一半，在這邊有沒有加化痰藥不重要。
臨床上類似這些想法在心中覺得很疑惑，是不是因為主病機和次病機沒有確定明確，使得病人的症狀很多很雜就會失去方向感。
答：
您所有的地方都一樣，專挑不重要的末節來治療，本卻放著不治，這些都行不通喔；治病是您要去分析病人罹病的根本原因，從本下手，末節自然消失，而不是被病人帶著逛大街，病人頭痛，就用某止痛藥；病人發癢，就用些止癢藥；病人腹脹，就用些裡氣藥；……，治病不是這樣子治療的。
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