兵棋推演 40：醫理探討──普通疾病是使用一般的劑量，但是遇到重症、來勢猛烈急症的時候，就要加重劑量，否則會杯水車薪，療效不佳
作者：陳建元
老師好！學生近日在處理一位成人水痘病患，看來應該是失敗了，想請老師指點一下！感恩您！！
33歲男性74公斤左右，自述7/17晚上開始人有點不舒服，7/18開始感覺疲勞和稍微畏寒，並且兩側肩胛骨上的肌肉極端緊繃疼痛，自7/19肌肉疼痛緩解但疲勞感加重輕微發燒並伴隨肌肉痠痛感，晚上洗澡時發現於上星期穿無袖上衣輕微曬傷的雙後肩長了無數紅色小水泡，自服藥房成藥減輕發燒與肌肉痠痛。
至7/21患者覺發燒時疲勞煩躁感加重，且臉上觸摸時有無數青春痘樣的腫起，並有發熱感，就診中醫。
脈圖如下：
開藥如下：
藿香 3 紫蘇 1 防風 3 石膏 1 知母1
生地 1 炙甘草 1 陳皮 1 茯苓 1 蒲公英 1
雖然滑脈並不多，但是患者臉上的紅腫與肩上的連片紅色小水泡實在太嚴重，覺得表皮的火毒一定很旺，就另外開了大黃與芒硝，洩一下臉部的毒火。
患者在當天晚上服了兩包藥，共約10g的科中後（大黃與芒硝只服了一次），發燒至凌晨3點退燒，隔天早晨發現全身長滿紅色水泡，頭皮上也有，臉上的紅腫灼熱刺痛，高燒已無，並於早晨在服一次加了瀉下藥的藥後拉了兩次肚子。因為皮膚症狀太嚴重了，患者去看了皮膚科，確定為水痘，皮膚科開了外用的抗生素與止癢膏以及兩天份的抗病毒特效藥。但患者仍想使用中藥內服藥繼續處理，因此想繼續讓我試試，現在患者容易覺得渴與口黏，仍稍畏寒，自覺稍微有點發燒，現脈圖如下：
腹部的水痘
臉部
現在我的思路是既已確認病種為水痘，跟外感一樣大部分是以病毒為致病原的疾病，且侵犯部位亦是人體的表層，則脈圖呈現外感的脈象是合理的，則依然以解掉肝脾的風寒為主軸來開藥，但皮膚的紅腫火毒亦要兼顧，擬方如下：
藿香 4 荊芥 4 防風 4 滑石 2 山楂 1.5 梔子 2
炙甘草 3 炮附子 1.5 柴胡 2 生地 3 蒲公英 3 紫草 3
科中，一天，30g
藿香、荊芥、防風解掉肝脾的外感風寒；滑石、梔子、生地解掉肝脾的實熱和右手脈的數脈，滑石並清除脾脈的溼；山楂清除脾的血瘀；雖然脈象沒有黏脈，但以皮膚症狀來看必然夾毒，因此下蒲公英、紫草解毒；柴胡對肝脈理氣；炮附子與生地補一下腎的陰陽。
不知老師覺得這樣開是否可以？是否仍需要攻下？
另想請問老師：
1. 水痘這個疾病的標準脈象應該是什麼樣子，這次是以外感風寒的脈象呈現，但實際上的皮膚症狀卻大不相同，是否該夾明顯的黏脈？
2. 若這次更早中醫就介入，並且以發散風寒來處理，那是否可以阻止水痘發出？還是發出水痘的這個病程依然要跑完，但是可以減少水痘的數量和嚴重度？
3. 查水痘的資料，水痘在發出和癒合間的過程有痛和癢，有什麼方法可以讓患者較舒服，且快速地讓皮膚症狀通過這個過程呢？
以上請老師指導，感恩！
答：
1. 水痘與普通外感當然不一樣，普通外感不會出水痘。
2. 所以這種案例，是普通感冒合併水痘，也即兩個病合併在一起，因為兩個病都很急，所以兩個病要同時兼顧。
3. 治療感冒，用的是一般治療感冒的概念；治療水痘，用的是瘟疫的概念，因為兩者合併，所以兩者的概念都會用到。
4. 水痘的方面，您看患者的舌頭是地圖舌，本來水痘的時候，諸脈應當要滑實有力，橫跨三、四層以上，所以要解毒、涼血化瘀、攻下、利溼併用；但是患者的舌頭是地圖舌，這是自身的氣分、陰分不足，也即正氣的某個部分有所虧虛，所以脈象上面無法鼓動有力，發出來的水痘也無法〝灌漿飽滿〞。
5. 遇到這種情況的時候，除了上述的常規治法之外，又要加些補氣補陰的藥物，治療起來才會順手，所以您所擬的方向：
藿香 4 荊芥 4 防風 4 滑石 2 山楂 1.5 梔子 2
炙甘草 3 炮附子 1.5 柴胡 2 生地 3 蒲公英 3 紫草 3
科中，一天，30g
是正確的，只要再加攻下即可。水痘既然發出來了就發出來了，不會再縮回去，但是只要用藥正確，會讓病程縮成很短，而且痛癢大減，也不留後遺症，所以還是要用藥的。
雖然您上面的用藥方向是正確的，但您用了之後，仍然會發現效果不佳，為什麼呢？因為劑量不足的緣故。我們部落格中常強調劑量要足夠，那不是講好玩的；水痘古代歸在瘟疫傳染類的疾病，算是急症，所以藥量要兩倍才足夠，要嘛，您就直接開水藥，這樣子劑量就足夠了；如果是要用科中的話，因為是急性病、來勢猛烈的病症，74公斤的人，科中一天至少要60克才夠，所以說重點就是卡在劑量不足而已，否則您的用藥方向是正確無誤的。
請參見：
脈理醫理藥理學 61.2：藥王脈學重要藥理規則‥‥‥常規的科中給藥劑量表
脈理醫理藥理學 61.2.1：藥王脈學重要藥理規則‥‥‥常規的水藥給藥劑量表
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