兵棋推演 26：醫理探討——化燥要潤，但潤後反彈回來要怎麼處理？
作者：陳建元
或問：有一個中醫醫理上的疑難點，目前我卡關的部分……陰虛外感，脈圖如〈圖3802〉、〈圖3803〉。
答：
1. 用藥不要鑽牛角尖，除了大黃、芒硝之外，絕大部分的藥物都取整數即可，不需要1.8 、0.7、0.6……那麼細，那麼細也起不了效果。
2. 方向顛倒了，這些圖與脈證，都是陰虛的人化燥了，要先倒著醫，分成兩個階段先給後取，不能直接這樣子醫。大劑款冬花、紫菀為主，先潤開再講。
再問：在脈象上第一層浮弦細我都當作是風寒外感，從未考慮有陰虛的情況；除非是只有第二層且舌象帶乾才會考慮陰虛外感。
所以第一層有浮弦細是外感，而3部脈以上第二層弦細是陰虛，帶數脈是化火。
只是在此情況下，我還是以風寒外感診治為主，占藥劑總量1/2，以免更上火；選荊芥 防風 紫蘇葉 藿香為主，再輔以滋陰清虛火為佐。
而其他兼症，例如咳嗽，就以治標兼治，占藥劑總量1/6 或 1/8，我所想的整個處方搭配比例就是這樣。
答：
這樣行不通，不是一條道路走到黑喔。
所以說，就算看到第一層浮弦細，但多部脈第二層是弦細的病人，也是要先滋潤為主嗎？舌象若非很乾也是嗎？只要大多是乾即可嗎？
答：
舌偏乾、鼻燥黏涕，咳聲緊，一兩項就是了啊，要把燥邪在肺的外候記清楚喔。
大劑款冬花、紫菀為主
請問老師：大劑是占總量的2/3以上？或是要多少比例呢？而風寒外感的處理所占比例要多少才好？
答：
4/5以上都是潤劑、滋陰劑為主，先給後取。
由於健保給付定額31元，換算後，本院所一天藥量給付是14克，所以，處方開完後，每味單味藥若非君藥的藥量就會不足1克。
所以我上面的處方單味藥量是換算後的重量，而不是比例，和老師的兵棋推演是不同的，請老師明察。
答：原來如此。
陰虛外感的處理是我目前不足的地方，所以這個案例的咳嗽才好得慢，請老師指導，謝謝。
答：
當然。陰虛之人罹患風寒外感，起先是解風寒為主，滋陰為輔，一攻則解則沒事情，但如果久攻不解呢？當然就是化燥，咳聲越來越緊了，這個時候，就是燥邪為主了，燥邪是一種虛證，要視之為陰虛型態的虛性感冒，轉成潤燥或滋陰為主，解風寒為輔，幾天後待諸症逐漸鬆動之後才能再轉回來。【請參看兵棋推演 24：陰虛外感與化燥】
或問：處方改為大劑滋陰，上週久咳病患回診後，發現改善不大，接下來該如何處理？脈圖如〈圖3809〉。
答：
如果確實是燥咳的話，潤燥為主的時候，必然咳嗽要變鬆，而今改善不大的話，那就表示可能並非燥咳為主，而是另有其他原因。
據脈以驗證，問證而對脈，務使一一明白，然後用藥無差；若有一毫疑惑，不可強治，必須再退回詢問病史過程，望聞問切釐清病機，辨證清楚，然後開藥。
辨證判別的要點如下：
1. 要先去釐清舌頭到底乾不乾？鼻塞、鼻涕、頭痛……等表證到底明不明顯？這兩個地方最重要。
2. 如果舌頭確實乾燥，而鼻塞、鼻涕、頭痛……等表證與病史相比對，是處於末期收尾階段的話，那才是真正的燥咳，這個時候，仍要以潤燥為主，但是〈圖3809〉中的藥物並沒有開對，因為是風寒而非風熱，所以要以大劑的款冬花、紫菀為主；因為其他脈部陰虛明顯，所以又要佐些各脈的滋陰藥物；諸脈延伸到第4層，這有氣滯的成分夾在內，又要佐入少量的理氣藥物；再佐些少量的解表寒藥物；白前、蘇子等化痰藥物絕不可用，用了只是拖累病情而已。
3. 如果舌頭其實不是那麼乾燥，而鼻塞、鼻涕、頭痛……等表證，其實還很明顯的話，那就不是燥咳，而是一般感冒，只是開始化燥而已，所以咳聲聽起來也偏乾咳，這個時候，就要以解表寒藥物為主；因為開始化燥了，所以要加入較大量的款冬花、紫菀與各脈的滋陰藥物，藥物的比例與解表藥物相比，只是少一些而已（約6：4左右），但不能太少，太少則繼續化燥；諸脈延伸到第4層，這有氣滯的成分夾在內，又要佐入少量的理氣藥物。
4. 如果舌頭不是那麼乾燥，而鼻塞、鼻涕、頭痛……等表證也不是很明顯或處於末期收尾階段的話，又要注意兩寸是否夾有澀脈，夾有澀脈的話，就表示雖然只是一般的感冒，但是這個感冒夾雜了內傷咳，所以咳聲很乾，很緊，這也不是燥咳，而是感冒夾雜了內傷咳，治療的方法同第3點，但還要加些肺系的活血去瘀藥物（鬱金、桔梗、桃仁、紅花之類），咳聲才會逐漸變鬆，外感風寒才能順利的完全解出去。
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