脈理醫理學 11：熟練脈診系統可以切入古書，所有古醫家盡是我師－藥王脈學學術論壇

脈理醫理學 11：熟練脈診系統可以切入古書，所有古醫家盡是我師

作者：陳建元

自古的傳統中醫，是有一條固定的途徑在走的，即是脈證式的中醫【見基礎概論 45 ：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ 1】，從《內經》、《傷寒雜病論》、《諸病源候論》、《千金方》、‥‥‥從《內經》時代黃帝君臣論醫、扁鵲、華陀、張仲景、孫思邈‥‥‥至於清代葉天士、徐靈胎、吳鞠通‥‥‥諸賢，千年以來莫不是傳承這一貫的脈證式中醫，而後代學中醫的人，除非您是要從零開始，自己要去創造一種新式的、與古代中醫毫不相干的中醫，那就另當別論，否則如果是要學正統中醫、進入歷代諸賢的世界或是讓所有古醫家盡是我師的話，那就要熟悉脈診、脈證系統，如此，所用的工具與古賢一致，才有辦法可以切入古書，取古人的精華為我所用，有繼承也有開創。

而自古現實層面上的中醫則有兩種，一種即是上面所講述的那一種，這是歷代諸賢在使用的脈證式中醫，這種中醫不是很好學，需要明脈證、明病機病因、懂四診合參，又必須色脈合一，所以不是很好學；另一種則是民間方便套方法，民間方便套方法即是對症揀方（就像您去書局賣一本秘方或成方大全，有病就找個方來試試），方書隨手一拿，對症揀方，人人幾天便可速成，因為不講求脈證、病機，也不求甚解，也不須懂脈法，所以名士文儒興之所致，多少都會懂一點，而有病先對症揀方試試看，不行的話再找醫師來治療，這實在也是窮鄉僻壤不得不的方法。

雖然如此，但是正確來講的話，古中醫畢竟是脈證式的中醫，對脈學是一定要懂的，否則是切不進來的，如果僅是用民間套方的思維，就是身為名醫，恐怕也看不懂古醫家在寫什麼，下面這一則醫案是清代葉天士的醫案，而一些所謂的「經方家」，對其每多批評而自詡高明，卻不知道自己才是錯誤的，脈學不通便無法與外候比對而看不懂，也就容易妄下議論了。

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黑色字的地方是清代葉天士醫案的原文

藍色字的地方是經方大家陸九芝對葉天士席案的批判

紅色字的地方是經方大家姜春華對葉天士席案的批判

席姓。脈左數、右緩弱（此為溫熱病脈），陽根未固（溫熱與陽根無涉），陰液漸涸（陽邪之甚），舌赤微渴（亦陽邪也），喘促、自利、溲數（三焦大熱），哺刻自熱神煩，囈語（日晡許，陽明旺時也，初診只有晡刻神煩）。

夫溫邪久伏少陰（此沿喻氏舊說，其誤即始于此），古人立法，全以育陰祛熱（古人治溫決不育陰），但今見證，陰分固有伏邪（陽伏於胃，病在陽分），真陽亦不肯納（乃陽邪之充斥，非真陽之不納），議仿劉河間濁藥輕投（河間從無此法），不為上焦熱阻（獨此未用一藥），下焦根蒂自立（與下焦根蒂無關），冀其煩躁熱蒸漸緩（不去其熱，熱何由緩）。熟地炭茯苓淡蓯蓉遠志炭川石斛五味子（方繆）。

按：讀者諸君，看病證何等嚴重，而用藥不著邊際如此，陸批〝方繆〞，的確極謬，其錯誤，誤于〝溫邪久伏少陰〞之說。《內經》說：「冬不藏精，春必病溫。」後人以為冬日感受之邪伏藏於腎，以致水虧，因此，責之於腎，以補腎為治法。讀者試一想，如此急性傳染病，不用清熱解毒而反用溫補，甯非至繆。《內經》〝冬不藏精〞指冬日耗精，缺乏收藏，免疫力減退，〝冬傷於寒至春變為溫病〞，與冬不藏精為兩回事，喻氏合二為一，以為發明，葉氏師法喻氏。

又（再診）晚診，陰中伏邪（陽伏於胃），晡時而升（的是陽明），目赤羞明（睛不和也），舌絳而渴（渴為溫病），與育陰清邪法（以陽邪而育陰，陰愈育陽邪愈固，而雲法乎）。

按：育陰之法用於傷陰之際，原無可非，特舍清熱而專門滋陰為非。葉氏專用滋陰故誤，陸氏全非亦誤。據近人研究，滋陰藥有增強人身抗體作用。理論之是否正確，唯有驗之於臨床。

生地炭（生地之所貴在滋膏，而炒為炭則無用，亦斷無先熟後生之理）元參心川石斛炒麥冬（麥冬無炒用者）犀角石菖蒲（二味並開心竅，送邪入心）

按：陸氏以為犀角、菖蒲引邪入心，亦系謬說，犀角清心熱，何能送邪入心？此等學說最為誤人。病情加重於是用犀角、石菖蒲尚無大誤，唯其餘諸藥均不得力。

又（三診）脈左數右軟（此頻率尚未變），舌乾苔白，小溲淋瀝（膩澀之效），吸氣喘促（呼氣促是脫，吸氣促乃是閉），煩汗（的是陽明），乃腎陰不承（非也），心神熱灼蒙閉（一去胃熱，蒙蔽即開），議以三才湯，滋水制熱（豈陰虛而火炎耶？此時之邪熱，非滋水所能制），三才加茯神、黃柏、金箔（邪必益固），晚進周少川牛黃清醒丸一服（助犀角送邪入心）。

按：葉氏開手便錯，不得不錯到底。

又（四診），昨黃昏後，診脈較之早上，左手數疾頓減（脈象陡變），唯遲中垂而仍動（陽邪內陷矣），囈語不已，若有妄見（胃熱蒸心益甚矣），因思腎熱乘心（胃熱而非腎熱），膻中微閉，神明為蒙，自屬昏亂（全不識陽明病），隨進周少川牛黃丸（領邪入心）一服，俾彌漫無質之熱（熱本無所謂質），暫可降泄（並未用一降泄之藥），服後頗安（並不煩躁矣），辰刻診脈濡小（脈又變矣），形質大衰（生熟地炭既可立根蒂何至大衰），舌質色淡，下利稀水（邪下陷矣）。

夫救陰是要旨（撤熱是要旨），讀仲景少陰下利篇（太陰陽明亦有下利），上下交征（此句如何接得上），關閘盡撤，必以堵塞陽明為治（昨日犀角，昨晚牛黃，盡開諸竅，一變而為堵塞，況陽明無堵塞之理），以陽明司闔（陽明之闔不如是講），有開無闔，下焦之陰仍從走泄矣（生熟地炭之功何往）。議用桃花湯。人參赤石脂炮姜白粳米（此方補澀而溫，與清泄苦降相反）。

又（五診），晚服照方加茯苓（此時病已垂危，藥之出入必不在一味茯苓）。

按：也說明至此技窮矣。

又（六診），脈左沉數，右小數（堵塞後脈又變矣），暮熱微汗，時煩，辰刻神清（只有辰刻神清矣），虛邪仍留陰分（實邪仍留陽分），議用清補（當用寒泄）。人參茯苓川石斛炙甘草黑梔皮（何用）糯稻根須（何用）

又（七診），金匱麥門冬湯（全與溫病無涉）。

按：此後兩方，一澀一滋一溫補一清潤，何以相反如此不能用藥隨證轉為解釋，可見已手忙腳亂矣。

此病恐不治。

陸九芝評語：凡此所用藥後，種種變相，皆《指南》所自言，何以用其法者，皆不一問其藥之取效，固有如是者乎？

以上系陸九芝對《臨證指南》溫熱門中一些醫案的批評，我大體上同意。所奇著葉氏一些醫案之效果如此，何以學葉氏者竟不問其效果，偏要依樣畫葫蘆，直到今日尚有廣大醫者師其法，護其法，傳其法。當然每一個醫生不能對病必然治癒，我們不能專責葉氏，不過在自己感到療效不高時，必須反躬自問，“勤求古訓”、“吸取新知”，以求提高療效，決不能為一家之言所限，默守陳規，不求進步。

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【思考要點】：

1. 此案在葉天士《臨證指南醫案》中歸在「溫熱」類，而「溫熱」類的底下又分出十七個名目，有溫邪入肺、溫邪劫津、‥‥‥熱入心營、熱陷血分、病退胃不和、陰虛邪伏‥‥，此案則列在「陰虛邪伏」的名目下。

2. 脈左數、右緩弱，舌赤微渴，喘促、自利、溲數，哺刻自熱神煩，囈語→→→ 這些症狀是在說明患者有陰虛邪伏的情況，也就是熱病之後，外感已經乾淨或只剩下一點點，但是體內功能紊亂，而有虛火的現象，這種情況只要去醫院觀察發熱幾天，而已經退熱的病患，就會很容易看到，這時病患的高熱雖然已經退了，但是體力尚未恢復，所以常會有虛熱虛火現象，望診上一派體力不足卻又煩躁的表現，這種煩躁的本質不是實證，而是虛證，治當用補為主，但是不能太過滋膩。（所以這邊看得出來妄加批評的人少臨證，否則當聯想起來醫院裡面這類體力尚未恢復的虛熱病人）

3. 「囈語」的意思是指患者在睡夢中會說話，講幾句辭義不清楚的語句的意思，這通常是心系有熱或有痰火的原因，囈語並不是「譫語」的意思，譫語的意思是病中神智不清、胡言亂語，是一種病危病重的表現，所以囈語與譫語差了十萬八千里，兩者是不能混淆的。（名醫對於常見的囈語與譫語，竟然分不清楚，這是匪夷所思的事情）

4. 脈左數、右緩弱是虛損脈象，和病態來比對是互相吻合的，這是虛證的虛熱，並不是什麼三焦大熱，也非什麼陽明實熱，陽明實熱右脈當洪大實數，三焦大熱則兩手皆當洪大實數，而病至神智不清、胡言亂語而譫語的話，脈又轉成沉實數了。（不懂脈法，不知道各種脈象所代表的意義是什麼）

5. 葉天士《臨證指南醫案》的原文，並無案末「此病恐不治」五個字，不知道是誰偷加進去的，這等於是惡意栽贓，這在學術上是非常不道德的。

6. 治病當觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，而不是見到某個片面症狀，僅憑臆測，成見在先，隨著自己的喜好亂猜一通。

7. 古中醫的模式是脈證式的中醫，脈證要懂，脈法也要懂到一個層度，否則就是身為名醫，恐怕也看不懂古書中在寫什麼。

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