問答錄 130：網路上學習中醫或學習傷寒論，常會遇到的偏差問題
作者：陳建元
我在鄭凱元部落看到你的回應是這樣的：
〝脈的伏匿或微細，是因為邪氣太盛，壅塞脈道，反而變成大實有羸狀〞
http://tw.myblog.yahoo.com/kiy-6969/article?mid=515&sc=1#593（鄭醫師部落格）
所以此時必須捨脈從症不是嗎？還是你認為脈的伏匿或微細中又兼有甚麼脈常被忽略？故仍堅持憑脈無誤。又假如碰到本身是六陰脈或六陽脈或反關脈的病人，如何不捨脈從症？究竟在急病或危病，脈的準確性還可以依常理判定嗎？有一些本來的體質脈加上病脈，你在用藥的時後會把體質脈也當作是病脈處理嗎？強調脈是用藥的病機，是否也有矯枉過正，脈其實也有盲點誤區呢！
答：
所以此時必須捨脈從症不是嗎？
不對，脈症都不假，而是要比對，此例你捨脈從症從補陽治，不是剛好完蛋嗎？你再把原文看一下，此症是陽症，並不是陰症，並不是看到一兩項少陰條文的描述，就當成陽虛來溫補，這不是捕風捉影嗎？自己看一下，難道火神派的，現在連《傷寒論》也不讀了嗎？
1. 少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之宜大承氣湯。
2. 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。
3. 少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之宜大承氣湯。
還是你認為脈的伏匿或微細中又兼有甚麼脈常被忽略？故仍堅持憑脈無誤？
不對，而且並無堅持憑脈無誤，而是脈症互參，脈的伏匿或微細，在意義上，本來就不是只有陰證一種，有時的意義是大實證。我在上面回答得很清楚：若是少陰，此例鼻水一定像水龍頭一樣，面色肅斂，眼光清冷含水默默，說話聲音清晰而細，而不是來勢洶湧，全身中「毒」症狀明顯，急性的上吐下瀉。並不是我堅持憑脈，而是你沒有四診合參，找出病機，拿著《傷寒論》上的片面敘述，或是火神派的一切從補陽治來套方。
又假如碰到本身是六陰脈或六陽脈或反關脈的病人，如何不捨脈從症？
為何要捨脈從症？從什麼症？從表現症狀嗎？這樣做是對症套方，為什麼你不找出真正的病機何在？
反關脈不是問題，反手按就好了，正面找不到要找反面，這不是應該要知道的常識嗎？六陰脈或六陽脈也無問題，反而是有特殊意義，在問答錄或條文中已回答過一些。其他詳細的，日後會有專文敘述。遇六陰脈或六陽脈，更要四診合參，並問清病程的經過，而不是捨脈從症，亂猜一通。
捨脈從證，捨證從脈，本來就是錯誤的，只是脈理不通的推託詞，你不知道嗎？參看第 53 條 道聽塗說的捨脈從證和捨證從脈（一）。
究竟在急病或危病，脈的準確性還可以依常理判定嗎？
急病危病當然要脈證合參，四診並用，尤其是問診。什麼叫常理？脈洪大當成實？脈細小當成虛寒？這不叫常理，而是叫脈理不通，同時也不知道如何色脈合參。急病或危病時，有時病人連開口說話都不會了，不從脈上判讀病機來源，再合外症推斷預後，你從哪裡判讀？問西醫這是什麼病？
脈有複雜的變化，也會一脈傳六，有常態有異態，你不去學，又如何會用會判讀？又如何知道什麼才是常理？前賢的話你當耳邊風，就只因為你看過幾本書？為何不聽聽各科翹楚大家說的，學中醫要學什麼？聽那些網路商人，甚至連臨床都沒有的網路中醫名嘴，專講那些狗屁不通的自我幻想歪理，有幾句是正經的呢？
從1800年前的仲景之後，歷代各有發揮，互補長短，不博通各家，博採眾長，由博返約，絕對行不通，絕不是枯守在幾本經方，或是枯守一家之言，就能做出什麼成績來，分門別派，可笑也，分經方時方，更是可笑也，足見所知之狹隘。
《內經》：「必色脈合一也」。（西元前約403～200）
張仲景：「觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無彷彿。」（西元200上下）
孫思邈‧《大醫精誠論》：「今病有內同而外異，亦有內異而外同，故五臟六腑之盈虛，血脈榮衛之通塞，固非耳目之所察，必先診候〈註：脈診〉以審之。」（西元581～682）
陳無擇‧《三因極一病證方論》：「醫事之要無出三因，辨因之初無逾脈息。」「脈為醫門之先。」「凡學醫，必識五科七事。五科者，脈病證治，及其所因； 七事者，所因復分為三。故因脈以識病，因病以辨證，隨證以施治，則能事畢矣。故經曰：有是脈而無是診者，非也。究明三因，內外不濫，參同脈證，盡善盡美。」（西元1173）
東垣《試效方序》：「東垣先生，受學於易上老人張元素，其積力久，自得於心，其法大概有四，曰：明經、別脈、識證、處方而已。謂不明經，則無以知天地造化之蘊；不別脈，則無以察 病邪之所在，氣血之虛實；不識證，則不能必以病之主名以療之；不處方，則何以克其必效。故先生每治人之疾，必先診脈，‥‥‥」（西元1266）
武之望‧《濟陰綱目》‧引陳楚良言：「人身氣血各有虛實寒熱之異，惟察脈可知，舍脈而獨言藥者，妄也。」（西元1620）
汪昂‧《醫方集解》原序：「證必有脈，脈者臟腑、經絡、寒熱、虛實之所由也。有與證相符者，有與證不相符者，必參驗確而後可施治者也。查脈辨證，而立方焉。‥‥‥蓋前人作法，後人因焉。創始者難為力，後起者易為功，取古人已驗之成規，而斟酌用之，為效不既易乎！然而執方醫病而病不能瘳，甚或殺人者，又何以說焉？則以脈候未辨，藥性未明， 惑於似而反失其真，知有方而不知方之解故也。‥‥‥吾願讀吾書者，取是方而圓用之，斯真為得方之解也已。 」（西元1682）
汪昂‧《本草備要》原序：「醫學之要，莫先於切脈，脈候不真，則虛實莫辨，攻補妄施，鮮不夭人壽命者。其次則當明藥性，如病在某經當用某藥，或有因此經而旁達他經者，是以補母瀉子，扶強抑弱，意有多端，旨不一定，自非兼貫博通，析微洞奧，不但呼應不靈，或反致邪失正。先正云：用藥如用兵，誠不可不慎也。」（西元1694）
沈金鱉‧《沈氏尊生書‧雜病源流犀燭》：「每病必有病脈，而脈法準的，莫備於古人，故每篇之後，必於第一條先錄脈法，蓋欲知病必先知脈，既知脈，方可識病也。」（西元1773）
吳鞠通‧《增定醫醫病書》：「四診之法，惟脈最難，亦惟脈為最可憑也。」（西元1831）
有一些本來的體質脈加上病脈，你在用藥的時後會把體質脈也當作是病脈處理嗎？
懂脈理外症合參的人，才有辦法分清體質脈和病脈的區別，只看外症套方的，才會混淆兩者。像鄭欽安，就是只看外症，自然無法脈證比對，看外症是什麼就當成什麼，就是這樣才會把兩者混成一團。
強調脈是用藥的病機，是否也有矯枉過正，脈其實也有盲點誤區呢！
脈證是病機，而且是證據，強調看病要看證據，並無矯枉過正，而且證據愈多愈好。我部落格不就是專為抓出脈的盲點，才開設的嗎？條條不是專抓古人今人的漏洞嗎？不是專抓盲點補漏洞嗎？這些盲點誤區不補，你市面上看到的那些古今脈法書，能臨床實用上陣才有鬼！你看到的那些，很多是錯誤的方式，錯是錯在你的書，並不代表我部落格中的脈法，贊同並使用那些錯誤的方式。
部落格中，強調的是色脈合一，四診比對。有四診為何你不用？而要執意用三診對症療病？現在中醫流行玄理 + 套方，看病從不看證據的，只是在自己的臆測空想中開藥，這才是盲點和誤區。
雖然我口氣重了點，但我並無惡意。你的問題，其實在我的部落格中，每條都已經詳細的講過了，詳細看過應該不會有這些問題才對。由你的發問，可以知道你不是臨床醫師，而且你的臨床經驗不多，才會有這些奇怪的問題，部落格上，不少臨床久年的醫師在活動，並不會有這些奇怪的問題。由你的發問，可以知道你學的中醫，是由網路上面學來的，這就是你的癥結點，網路上的大師，有問題的非常多，並不是正確的，常會灌輸你錯誤觀念，他會告訴你有一本神書，叫做《傷寒論》，不用學脈，那是末學，若書中有講到脈的，一定都是後人杜撰的，《金匱》也是後人杜撰的，因為裡面脈學的描述太多了，這樣會穿幫（搞不清楚唐代太醫署，宋代太醫局，都將《脈經》列入考試必修科目，而《脈經》中，就幾乎包含整個現行傷寒 + 金匱，所以古代是以脈學的角度，來理解《傷寒雜病論》的），當然，這本《傷寒論》是突然冒出來的，也可能是外星人離開地球時，不慎掉下來的，跟《內經》毫無關係，因為《內經》也講脈，若《內經》跟《傷寒論》有關係，講到脈學會見光死，這些網路中醫名嘴的廓清動作，你還看不出來嗎？結論就是自己不會把脈，只好搞這些小動作來掩飾，不然的話，以實用的觀點，臨床醫師的思維來看，只要符合臨床的事實，真有實用的東西或規則就可以了，管他誰寫的，干我屁事？然後這些網路中醫名嘴商人，也會告訴你，只要按這本書核對症狀來套方，就是天下無敵，就是辨證論治，最好再買片光碟回去，然後，你就是大師了，如此一來，你就可以開始復興中醫、開始拯救中醫了，當然，如果你不慎看到，仲景原序強調要把脈，那一定是後人偽寫的‥‥‥，你把這些荒唐鬧劇拿去問臨床醫師，就會發現被取笑。你何不想想，中醫師是笨蛋嗎？對於《傷寒論》，哪個中醫師，不是比你背得滾瓜爛熟、比你理解還深，對你可能是玩票，對中醫師可是吃飯的工具，會不去研究嗎？你會套方，中醫師就不會嗎？你想得到的層面邏輯，中醫師就想不到嗎？若是只用《傷寒論》，不必再學其他，就能套出好成績，大家不是你輕鬆我輕鬆嗎？何必在這邊花時間苦學脈法？上面舉例的那些古代名醫，又何必諄諄教誨？
《傷寒論》中有幾個症狀項目？憑這些就能看病嗎？第176～420條，雖然還沒寫出，但這些都是專講症狀的，不但《傷寒論》的症狀都包含在裡面，又比《傷寒論》多出200條症狀，這是什麼？這就是你學的憑外症套方系統，只要你再臨床幾年，就會發現，不但《傷寒論》那數十條不夠用，就是再把那200條加進去，一起來套外症用方，還是遠遠不夠的。
雖然不是很完美，學中醫建議要先有完整的概念，知音出版社翻譯的那套「高等中醫研究參考叢書」，建議可以拿來參考，至少，「基礎理論」那本也要看一下，編這些書的，是各學科的翹楚，有一定的公信力和較嚴謹的架構。
或問：感謝你詳盡的回答
鄭例若從脈診來看，會以為陽虛，若從症狀看，陽虛症亦偏多；但最後下藥之取效，乃是抓主症，是用這種方式來判斷的嗎？
另外還有一個問題，是關於這篇：參看第 33.1.7 條 浮脈（八）
文中說脈浮洪大有力，按之即空，這會不會是一種語病，有力無力不是按才知嗎，既按有力，如何說空？
又脈細陰虛，有熱時脈細數，這種跟脈浮洪大的陰虛如何區別？
答：
鄭例若從脈診看，會以為陽虛，若從症狀看，陽虛症亦偏多；但最後下藥之取效，乃是抓主症，是用這種方式來看的嗎？
不對喔。你現在的問題，就是以為脈微細，惡寒欲寐‥‥‥，這些就是少陰證，而少陰症就是要用少陰證的藥→→→這種思維是錯誤的。「脈微細，惡寒欲寐」的這種表現，特異性並不大，可能是陽虛、可能是毒、可能是濕、可能是瘀‥‥‥，這些你必須考慮到。
只有當陽虛的時後，你用少陰主藥的溫補來加減才是正確的，其餘用少陰主藥的溫補來加減，都是錯誤的，也醫不動。
當你只讀過《傷寒論》的時候，你看到「脈微細，惡寒欲寐，手足發冷」這幾個字，會直覺的以為是少陰證，當你讀過更多的東西之後，你看到「脈微細，惡寒欲寐，手足發冷」這幾個字，選項不再是只有少陰陽虛，可能是毒、可能是濕、可能是瘀‥‥‥。
譬如夫妻吵架，太太被氣暈了，一摸脈看外症，也是身冷肢涼，脈微細，難道要用溫補，不是的，這是氣滯，要用理氣；譬如被人圍毆，拿棒子敲頭敲暈了，也是身冷肢涼，脈微細，難道要用溫補，不是的，這是瘀悶心竅，要用活血逐瘀；譬如毒物中毒，也是身冷肢涼，脈微細，難道要用溫補，不是的，這是毒，要用解毒‥‥‥，這些疾病，哪一個會按照六經傳變？氣滯、瘀、毒‥‥‥又哪一個在八綱裡面？以為六經八綱是中醫的全部，那只是教書匠的天真想法，看病只是在陽虛陰虛裡面轉來轉去，更是誇張，六經八綱只是中醫的一小部分，裡面沒有氣滯、瘀、毒‥‥‥這些東西啊，甚至連全部病機的1/5都不到，而這些六經八綱，也不是《傷寒雜病論》的原意，是後人的穿鑿附會，這樣做，是方便解釋某些部分，但卻有更大的部分被掩蓋犧牲掉。
所以說，在這個地方，你就是中毒了啊，中了網路經方家的毒。凡看到病，就是只有陰陽兩種，不是陰虛就是陽虛，以前有一陣子，看到什麼都急著解釋成陰虛，現在的流行，則看到什麼都急著解釋成陽虛，卻不知道病機的種類甚多，不是只有陰陽兩種，而是有30餘種，非陰非陽的更多，以主症來看的時後，都是「脈微細，惡寒欲寐」，看起來都類似，但兼症或脈象表現再加上去之後，氣滯可以導致這樣子，毒可以導致這樣子，濕可以導致這樣子，瘀可以導致這樣子‥‥‥，選項很多，以抓主症的方式來看病，必然錯誤連篇，鼓吹看病只看主症的，大都出在教書匠。看病時，主症兼症必須比對合看，四診互相對照，每個主症、兼症、脈象合看，思考每個體徵表現，其病機能不能前後連貫起來，合不合理，矛不矛盾，這才是看病的正確方法。只抓主症看病，譬如頭暈一症，感冒會頭暈、美尼爾氏症會頭暈、血壓高會頭暈、腦瘤會頭暈，這些疾病的主症都是頭暈，預後卻大不同，一律開小柴胡湯，行得通嗎？如果你再思考一下，這些疾病，雖然頭暈一項相同，但感冒會鼻塞、咳嗽‥‥‥，美尼爾氏症容易伴耳鳴、暈像坐船‥‥‥，血壓高會面赤、血管緊張度升高‥‥‥，腦瘤容易吐、或伴視覺障礙‥‥‥。這些疾病，頭暈一項相同，兼症卻一大堆不同，以疾病個別來看，誰說頭暈才是主症，這些兼症，對每個疾病而言，都是主症。你只看其中一個體徵，不合看其他體徵，找出真正病機，卻主觀的套小柴胡湯，這種方式是瞎子摸象，亂套一通，也是古今一些嘴砲傷寒大師的遺毒。
鄭例從脈症來看，不會是陽虛，而是溫毒。為什麼會這樣，這些資料很複雜，你要先去找，溫毒的脈證長怎樣？氣滯、淤、痰‥‥的脈症長怎樣？你把這些資料找出來，就會發現特徵有差異，而不會迷惑。
另外，這種誇張的夏天穿厚重外套的病人，四肢發冷，咽喉卻疼痛，寒熱都有，表裡不一，全身痛苦又講不出來，症狀衝突的，常常是在醫院裡面，因為熱退不下來，被打了大量抗生素後，跑出來的怪現象和陽虛假象，這點也要注意到，臨床經驗一多，就會發現這種病人很多。
另外還有一個問題，是關於這篇：參看第 33.1.7 條 浮脈（八）
文中說脈浮洪大有力，按之即空，這會不會是一種語病，有力無力不是按才知嗎，既按有力，如何說空？
文中我已經把脈位的表現、兼症都寫得很清楚，有經驗的應該不會迷惑才對。你現在的問題，是壓根沒看過這種案例，所以不知道文中在講什麼！這種案例，要去找那種上帝快要眷顧的，就容易找得到。醫學不是文學，光讀書沒用，背熟整本還是廢書一本，要〝讀一做三〞，讀一倍的時間，花三倍在臨床和比對，要在臨床中把每條你讀過的找出來，書本的知識才會變成你的，現在就把你的書本丟開，先大量跟診臨床大量的看，有問題再回來找書，這樣才能學到東西，才能知道書本在講什麼？
又脈細陰虛，有熱時脈細數，這種跟脈浮洪大的陰虛如何區別？
脈浮洪大的陰虛，重在清熱，佐用滋陰，這種陰虛是陰虛的初期，痊癒較速，短期可癒。陰虛日久後（慢性病甚至要幾年），脈就會轉成脈細、脈細數，這時重在滋陰，甚至還要稍加補陽，清熱只是輔佐而已，這是久病後的陰虛，無法速癒，下藥後，症狀雖可恢復，脈要讓它回復，甚至要幾個月或幾年。
或問：在判斷上，還有什麼要注意的地方嗎？
答：
這邊還有一個要注意的地方，就是在問診上的配合。像脘腹部絞痛、嘔吐，這類的表現，雖然相同都是痛，或是急性表現，但有程度上的區別：
在問診上，要問清病程的經過。虛症大都很久了，甚至已有好幾個月的病程，實症恰好相反，常常昨天還好好的，今天忽然變成大痛。
虛症的表現，來得緩慢，而那種痛，大抵是隱痛，患者還能接受者→→→主補陽虛或其他虛損。
實症的表現，來得很急，而那種痛，大抵是急痛，患者無法接受，所以患者會呈現痛苦面容→→→像此例是急瀉「溫毒」，但也不是每次是這樣子，情況很多，譬如有時候是要急瀉「寒氣直中」→→→高良薑 + 製附子 + 製草烏 + 丁香 + 香附+ 大承氣湯。（這不是溫補，是驅散實寒）
或問：
1. 少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之宜大承氣湯。
2. 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。
3. 少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之宜大承氣湯。
我覺得上位提問同道之所以有疑問，乃在於對條文之理解有疑惑？試著提供個人淺見以供參考。在鄭醫師的醫案中那位少年人所表現的外在見症是少陰症、連脈亦是，只不過為何用大承氣湯合連蘇飲加減，此是有疑問的地方？
這就是為何中醫要四診合參，在此案中因體內（少陰為樞）心、腎調動能量，去對付71型腸病毒，因為這是主要病因，所以另外能夠提供身體其它各部位的能量較平常少，故脈表現為沉伏欲絕提示病機在裏，故脈、症是相合的，只不過急則治其標既然知道是毒，當然是用請君外出之法，因此時少陰尚未太弱；至於此少年為何一病即有少陰見症，表示其平素即有讓心、腎衰弱之病因，如平時喝冷飲、晚睡或一病即吃西藥，故乃因弱而病（造成平時內傷之體質），否則正氣存內、邪不可干，不幸他又遇到較兇悍之病毒，故因病而弱（外感）。此是個人淺見、若有不當之處，請不吝指教！
答：
大致上是如此沒錯，細節的部分，要有詳細脈圖。
但這邊仍有幾個要點要注意：
1. 脈表現雖為沉伏欲絕，不能一律當成陽虛症。常常是因為溫毒壅塞，脈成伏匿，但這種脈不是假象，相反的，是一種證據和警訊，告訴醫者這種進入的病邪不簡單，一下子就超過身體的負荷，根本連脈浮緊的反射動作都作不出來，病機來源不同，根本不是風寒。表現少陰體徵是假象，並非真相，一經攻下，脈轉常態，少陰自動消失，不是看到手冷足冰就當成少陰溫補，這是先入為主了。
2. 症要合參。少陰或太陽表症、溫毒的體徵表現是有區別的。少陰或太陽表症，往往是上呼吸道的感染明顯，全身中毒的症狀不明顯；溫毒則恰恰相反，上呼吸道感染症狀不明顯，甚至一點咳、一點鼻水都沒有，全身中毒的症狀卻很明顯，全身酸痛、頭暈倦怠欲死，急腹痛、暴瀉、急咽痛或喉閉。兩者是不一樣的。
3. 正氣雖存內、未必邪不可干。 所謂不可干者，這是有條件的，一般只是指普通感冒。考慮正邪對峙的時候，除了自身的正氣免疫力外，病株的毒力強弱，也必須列入考慮，像不少溫毒、厲疫，毒力甚強，來勢洶湧，是不管正氣強不強的，幾乎人人碰到就中，就像刀子割人，幾個人的皮膚可抵抗？遇到這種情況，就是平常脈實、體質壯盛的人，也往往一下子，脈就被壓成微細或虛澀，這與平常的體質，是不是偏虛寒，有時候關係並不大。
不少東西不在《傷寒論》內，《傷寒論》讀完後，記得再往前前進，不要迷惑在1800年前的成就內自我陶醉，以為那就是全部和終點。
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