脈理醫理學 33.1.7：浮脈（八）‥‥‥脈法運用——如何分辨脈浮洪大者，病機到底是「陰虛」，還是陽虛的「虛陽外越」。

作者：陳建元

因為現今很多人是宗火神派，而火神派看病常只看症而不看脈，此類書籍雖有可取之處，但偏頗處也不少。如《醫理真傳》卷四，〈識病捷要總訣〉中說：「凡一切病（症狀）與脈不相符合時，一律捨脈從病症下藥。」更顯示後代醫家，沒辦法去操控色脈使用四診來診斷，而是守一個死訣，或一定要補陽，或一定要補陰，矇著頭在硬幹。既然要如此，〝症狀〞與〝脈〞不相符合時，就要把脈丟掉，那還保留那個沒有用的脈診幹什麼？直接丟掉不是更快。而其門人的醫案上，更有一種傾向，就是把一切都解釋成氣虛、陽虛，這種說法是不妥當的，看病要找證據，要四診合一，不宜憑空想像。譬如以脈法而論，脈浮洪弦大的基本病機是血陰虛，此類門人的醫案，就常常張冠李戴的告誡後人說，要小心喔，脈浮洪弦大者很多都是虛陽浮越喔，誤以為陰虛清熱來醫的話，會死人喔‥‥‥，搞得人心惶惶的，結果呢，脈浮細小數的陰陽兩虛被解釋成陽虛，脈浮弦大的陰血虛也解釋成陽虛，脈浮散大的〝虛陽外越〞也解釋成陽虛‥‥‥，要這樣解釋的話，不如說尚未見到病人，就已經知道答案是陽虛了，這種解釋法是不妥當的，甚至有人解釋成：「天下無陰虛」，更是胡說八道，容易造成迷惑和不必要的困擾，使後學不知道如何判別陰血虛、氣陽虛和虛陽外越的不同。

如何判別：

1. 陰血虛有熱的脈是浮洪弦大，脈的邊緣清楚，就兩邊硬硬的直直的，像∣∣這樣子。氣虛有熱的脈是浮洪滑大，脈的邊緣稍模糊些，但還能分辨，像（）這樣子。虛陽外越的脈是浮洪散大，脈的邊緣不清楚（真氣渙散不斂）〈也就是說，此類門人醫案中把脈浮洪大類的脈，通通當成虛陽外越，這種寫法不妥當，容易誤導，應該改成「脈浮洪散大、邊緣不清」，以資鑑別〉。

2. 陰血虛有熱的脈浮洪弦大，大抵是非急性的內傷雜病，所以看病者的行走步態，是穩健的走路步態，看患者的表情，是神閒氣定，聽患者說話的聲音，是咬字清楚，看患者的眼睛，跟醫師的對談間，眼神顯示出，表達和思緒能連貫。氣虛有熱的浮洪滑大，也是同上以慢性病居多，只是一個是陰血虛，所以脈象兼弦，而氣虛的浮洪大，一般是兼滑，若是氣血兼虧，則是弦滑相兼，也就是浮洪弦滑大的意思。「虛陽外越」的脈是浮洪散大，這是一種危象的脈象，前面必有一個銜接的病程，譬如大吐、大汗、中暑、大脫血、癌症臨終前期、慢性病末期、氣喘欲脫‥‥‥，這是一種人的臟腑之氣外洩的嚴重情況，一種元氣欲脫，脈反而呈現洪大散而無倫的假象，看病者的行走步態，是走路不穩、不輕快、或節奏不一致，看患者的表情，大都表情淡漠，不苟言笑，聽患者說話的聲音，咬字不清楚而話語斷續，或是喘急，冷汗流不止，看患者的眼睛，眼光無神，跟醫師的對談間，表達和思緒之間，無法完全緊密連貫，更快的方法，就是故意問他一個複雜必須思考的問題，看他的思考表現，就知道是不是心神散渙。

另外，要知道人體的陰陽是互根的，這種鼓吹單從陽虛治，或是單從陰虛治的觀念，並不正確，並非臨床上所看到的真相，只是一種學說，學說應該用臨床來修正，而不是用學說來硬拗臨床，人體的真實的情況，是陰陽互根，彼此會互相轉換，而不是陰陽兩條路，彼此相反，沒有交會點，這種學說是有問題的。剛開始可以是純氣陽虛，但陽虛日久，氣不足則運血無力，自然也會兼陰血虛，相反的，剛開始也可以是純陰血虛，但陰血不足日久後，因為附在血上面的氣，也相對的減少，所以也會兼氣陽虛，換言之，氣陽虛日久必兼陰血虛，陰血虛日久也必兼氣陽虛。

把一些容易混淆的脈象和意義，羅列在下：

1. 脈浮洪滑大有力→→→病機：外感風熱→→從外感治（外感有喉痛、咳嗽、鼻塞等急性外感見症）。

2. 脈浮洪弦大→→→病機：陰血虧→→從滋陰或補血來治（兼用望問診看是否有口乾、便燥、失眠等陰虛血少見症來作佐證）。

3. 脈浮洪弦大，但中按第3層也有力博指→→→病機：血熱兼陰血虧→→清熱為主，滋陰血為輔（兼用望問診看是否有或熱或腫、目睛赤絲、急躁、易怒等血熱見症來作佐證）。

4. 脈浮洪散大、按之即空、同時見到患者表情淡漠，不苟言笑，聞診聽患者說話的聲音，咬字不清楚而話語斷續，或是喘急，冷汗流不止，看患者的眼睛，眼光無神，跟醫師的對談間，表達和思緒之間，無法完全緊密連貫→→→病機：虛陽外越（亡陽）或亡陰（氣隨血去）→→→急固脫束斂元氣為要。

5. 脈浮洪滑大→→→病機：氣虛有熱。

6. 脈浮洪澀滑大→→→病機：氣血虛有熱。

因為血虛日久也會氣虛，氣虛日久也會陽虛，這時脈的寬度，會跟著變細，所以這時較複雜：

7. 脈浮細數→→→陰虛或是陰陽兩虛偏陰虛或是陰陽兩虛有熱，需兼外證來判斷。

8. 脈沉細或沉細遲→→→陽虛或是陰陽兩虛偏陽虛或是陰陽兩虛有寒，需兼外證來判斷。

 

或問：

陳老師您好，末學拜讀老師文章的析論，才知脈學是中醫中最重要的一環，就如老師說的「套方」全憑運氣，無法利用脈學來作有效的追蹤，也無法識得病機。而彭子益的脈法說：「輕有重按無，總屬陽氣微，…….輕無重按有，總屬陰液枯」不知這樣的說法是否有誤？

【附：枯潤二脈】

枯潤二脈者，用藥之提綱，枯脈宜養陰，潤脈莫傷陽，潤者津液充足，枯者津液乾澀，潤脈無論何病，慎用涼潤藥，枯脈無論何病，忌用熱燥藥，認明枯潤二脈，處方用藥，便少錯誤。

【微弱二脈】

微脈潤而少，輕有重按無，總屬陽氣微，溫補宜急圖；弱脈枯而少，輕無重按有，總屬陰液枯，清潤法當守。此二脈，脈體皆少，一者宜補氣補陽，一者補液補陰，最易含糊，須以輕按重按之間，尋出證據以為用藥之本，病人的體質不是陰虛，便是陽虛，故診脈先以枯潤微弱，分別陰虛陽虛，便有把握也，微弱二字，自來概屬虛脈之稱，而以陰虛陽虛置之不辨，遺誤後學不少，故以脈法起首，鄭重言之。傷寒論，少陰病，脈微細，用附子。營衛病，脈弱而渴，用石膏是也。

枯潤二脈別陰虛陽虛，弱微二脈，辨別陰虛陽虛，又須審查兩尺，左尺較右尺少為水虛，右尺較左尺少為火虛，據兩尺為判斷之中判斷，用藥更少誤差。總之脈法的陰虛陽虛，認識無差，然後能識一切疾病之陰虛陽虛，然後能判斷一切醫書所說疾病之陰虛陽。

答：

彭子益這邊的說法不妥，但其實這不是彭子益說的，不少古老脈書都持此論，是從這些脈書轉來的。現在的問題是卡在一個「陰陽會互根」的問題上，也就是說血陰虛日久也會氣陽虛，氣陽虛久了也會血陰虛，這是一個臨床會看到的真實現象。微脈弱脈都是脈體已經偏向蜘絲那種脈體較嚴重受損的脈體，基本上，就已經具備了「陰陽兩邊都虛損」的本質，至於一個偏浮（微脈），一個偏沉（弱脈），只是一個夾虛熱（浮），一個夾虛寒（沉）的差別而已。

這邊會有輕有重按無，總屬陽氣微，…….輕無重按有，總屬陰液枯的說法，是因為遷就人和宇宙同一道理，也就是遷就在「陰陽」二字，而直接翻譯的結果（這是由上而下的系統，要小心會有盲點，參看基礎概論第 70條 ），因為上部為天為陽，下部為地為陰，只有上部有脈，但是脈虛弱，所以說是陽氣微；只有下部有脈，但是脈虛弱，所以說是陰液枯，這個解釋是這樣來的，即輕有重按無，總屬陽氣微，…….輕無重按有，總屬陰液枯。

病人的體質不是陰虛，便是陽虛，故診脈先以枯潤微弱，分別陰虛陽虛，→→這句話不妥，事實上有一個陰陽互根的問題存在，大抵遇到這種蜘絲狀較嚴重受損的脈體，概念是「陰陽兩邊都虛損」，至於一個偏浮（微脈），一個偏沉（弱脈），只是一個夾虛熱（浮），一個夾虛寒（沉）的差別而已。

我們上面文章說的是標準概念，也就是上部為天為陽，下部為地為陰，只有上部有脈下部無脈，是底下的陰不足，陰不足則容易生熱，而且陰不足容易浮動躁動，兩者皆容易把脈體往上推，故這種脈體主血虛陰虛；只有下部有脈上部無脈，是上面的陽不足，陽不足則容易生寒，而且陽不足則向上拉力不足，兩個情況都會讓脈體往下沉，故這種脈體主氣虛陽虛。→→這是要先掌握的整體概念。

若論其變化，則又有不同，有的人「氣虛生熱」，因為有熱，所以脈體反而不沉而浮；有的人「血虛生寒」，因為有寒，所以脈體反而不浮而沉， 這都是臨床會看到的實際變化，所以說四診九大合參是必要的，看脈有沒有兼數兼遲？面紅面白？舌胖舌瘦？乾燥水滑？眼睛清白無熱，還是紅黃熱昏？要用脈證加以比對思考，才容易判別出真相，古人有主張脈證相反，捨脈從證捨證從脈的，這樣的主張是有問題的，這類有變化的情況，大抵都會看到脈證相反，這個時候不但 不是捨棄的時候，反而是藉著這個露出的狐狸尾巴，才能抓到真相。→→→捨脈捨證的問題，可參看脈理醫理學 53～53.2 條。

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