問答錄 116：右關脾脈浮弦，到底是風寒入脾或者胃陰虛之鑑別
作者：陳建元
或問：我在看成都中醫藥大學的中藥學講義時，裡面有提到〝芳香化濕藥，一般不可能或很少會配補血或陰虛藥，往往是陽氣虛兼有濕阻中焦才會配芳香化濕藥，因為血虛、陰虛出現濕阻中焦的可能性是很少。又比如說清熱藥，它一般不可能是陽虛又兼有熱邪或熱象，這個就可以迴避補陽藥和清熱藥配伍。〞這個說法是對的嗎？
答：
這個說法當然錯誤啊，臨床上〝陰虛濕熱〞的情況非常的普遍，像麥門冬湯、六味地黃丸、當歸六黃湯、三才封隨丹……等，都是滋陰與燥濕併用的；陽虛兼有熱象也很常見，像仲景「腎氣丸」中附子、山茱萸配伍丹皮；丹溪「虎潛丸」中乾薑、鎖陽配伍黃柏、知母；「大造丸」中杜仲配伍黃柏、地黃；「玉真丸」中硫黃配伍生石膏……等，都是補陽與清熱併用的。
或問：如果這個說法是對的，那是不是說在同一部脈中，如在脾脈中，如果肺心位弦，脾位緩，或者肺位弦，心脾位緩脈，有很大的可能是風寒兼內有濕，而比較不可能是陰虛兼又濕嗎？
答：
風寒兼內有濕、陰虛兼濕都有可能，所以要去判別，判別的方法要用脈、病史、外候病態這些工具去判別。
或問：因為以右關脾脈浮弦來說，不論是風寒入脾或者胃陰虛，都有可能出現腹悶甚至是胃口不好的症狀，所以我往往會不知道到底該怎麼判斷？如果上述是正確的，以後我看到右關浮弦脾位兼有緩脈，我就可以判斷是風寒而不是陰虛呢？
答：
右關脾脈浮弦來說，不論是風寒入脾或者胃陰虛都有可能，所以要用脈、病史、外候病態這些工具去判別。
1. 在脈象上，胃陰虛是慢性久病，通常不會只見右關脾脈浮弦，而是常見伴隨右寸、右關都浮弦；或是右關、右尺都浮弦；或是右寸、右關、右尺都浮弦。風寒入脾則與此相反，可以只是右關浮弦而已，而右寸、右尺都不浮弦。
2. 在舌象上，胃陰虛是慢性久病，容易兼見舌瘦長而偏紅；風寒入脾則無此特徵，舌象只是一般舌，甚至淡白胖嫩舌都有可能。
3. 在病史上，胃陰虛是慢性久病，病勢緩，是從很久以前就有胃部常常隱痛或不舒服的表現；風寒入脾是急性暴病，病勢急，是這幾天剛出現的胃部急性不舒服表現。
4. 在病態上，胃陰虛就胃部的不舒服或脹或悶、口乾、容易嘴破、便祕這些表現為主；風寒入脾則常見腹瀉或伴隨上呼吸道肺系感染咳嗽、鼻塞、咳痰等症狀的表現。
利用上述的四項工具，兩者可資鑑別。
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