問答錄 136：有關血熱的脈象判斷
作者：陳建元
陳老師你好，我想問一下有關 〝血熱〞 的脈象，之前有問過 但是還是很模糊，尤其是在血熱所表現出的脈位 ，以及滑數的程度。最近遇到一個女患者，18歲學生，主述：月經來了十幾天沒有停。一開始它來找我學長治療，我學長認為他是氣虛造成的，所以開〝補中益氣湯〞為主的方向治療，一個禮拜的藥吃完了 還是沒有停（科中），後來換到我的門診治療。
我記得它右手是有氣虛的脈象（但是沒有很誇張，所以我覺得重點不在這），左手比較特殊，寸關尺整體是細脈，三部大概在〝第4層出現細滑脈〞搭配她的嘴唇紅，舌紅略降，我認為他是「血熱」逼迫月經出血不止（因為望診人不疲倦，問診雖然有，但是不會困擾它）
神奇的是，該患者吃藥第二天月經就停了，我的處方如下：
生地 8 牡丹皮 2 山茱萸 1 歸脾湯 3
後來因為患者是學長的病人，所以我叫他回去給學長看，學長很驚訝，患者主動跟他說，我吃了那次那位醫師的藥隔天就停了，學長才問我說，我生地怎會開到8克，因為我是跟他說，中沉取細滑明顯，我斷定是血熱。
------> 請問一下老師，我的診斷是正確的嗎？？標準的血熱脈像，除了細數，細滑 之外，主要出現在哪一層脈位呢？？還是左手主心 、肝、腎陰，有細滑脈就可以斷定血熱（我認為這樣說不太對！！）請老師給予指教！！
答：
1. 血熱和陰虛之間的關係是互相往來的。血熱日久必陰虛，陰虛又生熱而造成血熱，所以彼此之間是交互的。治法是：血熱時，以清熱為主，滋陰為輔；陰虛時，以清熱為輔，滋陰為主。
血熱的標準脈象是滑數，標準脈位是第二層。→→→日久之後（或是天賦本來就如此），漸漸脈變細滑數，標準脈位仍是第二層。
2. 血熱和陰虛的脈象不要搞混淆掉：
滑脈、滑數（血熱為主）→→→這是像寬陽春麵那樣粗的脈寬，然後又有像洪脈、像按佛珠那種鼓指滿溢而圓的脈勢。（數先不管）
細滑數（陰虛為主）→→→因為脈寬被細脈所拘束住，所以這是指像縫衣線那樣細的脈寬、但仍保持像洪脈、像按佛珠那種鼓指滿溢而圓的脈勢。（數先不管）
但此例為什麼會沉到第四層，這時候就顯示出來問清楚病程經過的重要性了，原因在於一連來了10來天，氣隨血去，或多或少，氣也開始不夠了，所以沉到第四層。此例左手三關偏細滑數→→→細數是陰虛，滑數是血熱，加起來是陰虛血熱→→當以滋陰為主，以清熱為輔。
你看你開的藥→→→生地 8 牡丹皮 2 山茱萸 1 歸脾湯 3
重用的主藥生地，是一物兩用藥，滋陰清熱同時進行→→陰得滋，熱則止，所以血就止了，但在這邊對於病機的部分，應該改稱「滋陰清熱」，不要叫「清血熱」，才不會與通俗語詞用法相混淆。滋陰偏虛證，清熱偏實症。
還是左手主心 、肝、腎陰，有細滑脈就可以斷定血熱（我認為這樣說不太對！！）
答：右手也有血熱，只是通俗不常這樣稱呼。直接稱呼肺陰虛，脾胃陰虛之類，用藥也與左手不同。
或問：老師這篇文章正好和之前的血虛發熱和氣虛發熱作對照，關於這些我有一些很基本的觀念希望老師幫我釐清，不然我真的會“錯很大”了！
1. 關於血分熱和氣分熱的脈位，我一直認為氣分熱是九菽以上洪或數，而血分熱為九菽以下洪數，因熱邪深入如以溫病學的衛氣營血傳變，衛氣偏表應為九菽以上，營血偏裡為九菽以下。而臨床病人初感而發熱也是於6.9菽洪大有力且有外托之勢，用銀翹散加減石膏等，均可取效，且脈像也會變平和，但如病人燒數天才來求醫，則舌紅而脈.9.12菽皆力且易兼透熱感，則用赤芍，牡丹皮，生地加減，多日的發燒也可在三日內退。當然這是我的經驗，希望老師指教，我和老師看到的差別怎會這樣大？
2. 如果不問診的話（很多人一問三不知，什麼都回答你不知道），血虛發熱的脈是否為血虛的虛大無力而浮變為脈虛大軟但博指稍有力而浮？那和氣虛發熱如何分別？因氣虛本身為沉虛無力，但化熱後脈會上浮，和位於浮位的血虛化熱就無法單獨由脈位分別了！
3. 上篇的血熱中的滑脈，成因是否為熱氣灼津成痰的痰熱脈，在清血熱的同時加清痰熱的效果會更好？
我和老師看到的差別怎會這樣大？
答：
其實沒有衝突點，你這邊寫的是外感的血陰虛變化，我寫的是指內傷雜病的血陰虛變化。換言之，外感熱病會把內傷雜病漫長的血陰虛變化，快速濃縮在幾天內。內傷雜病的血陰虛變化，因為過程緩慢，身體是逐漸適應的，所以往往是浮洪大，慢慢的脈就轉細小了，看不到沉下去這個過程。
外感熱傷陰的過程，大抵是：
浮洪大（氣熱）→→→沉洪大（氣熱血熱各半。氣熱內陷，開始灼傷營血）→→→浮細數或沉細數（血熱多、氣熱少）
你看到的過程，是紅字的這個中間過程（歷代典籍沒講那麼細，大都只描述綠字部分的前後過程）。
2. 如果不問診的話（很多人一問三不知，什麼都回答你不知道），血虛發熱的脈是否為血虛的虛大無力而浮變為脈虛大軟但博指稍有力而浮？那和氣虛發熱如何分別？因氣虛本身為沉虛無力，但化熱後脈會上浮，和位於浮位的血虛化熱就無法單獨由脈位分別了！
答：
這邊可注意一下望診。以面色無華，形瘦而蒼，舌枯瘦為血虛；以面恍白，體稍胖白軟，舌胖為氣虛。但要注意的是，氣虛到一個程度之後，必兼血虛；血虛到一個程度之後，必兼氣虛，所以氣虛血虛並不是相反衝突，而是後來會合在一起，所以末期的脈象會分不開，以氣血同治較妥當。
3. 上篇的血熱中的滑脈，成因是否為熱氣灼津成痰的痰熱脈，在清血熱的同時加清痰熱的效果會更好？
答：是。
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