分享區 6：鼻涕倒流
或問：5○歲女性 50公斤左右
其實這位病人一開始是來看偏頭痛的，初起我的診斷是右寸的風寒餘邪但是開藥完全沒用。之後病人跟我說她這個是遺傳的，母親跟她的姐妹都有，還會被氣味誘發，她聞到玉蘭花的味道就會頭痛大發作。
除此之外病人長期鼻過敏 易鼻水倒流。今年農曆年時感冒引發鼻涕倒流咳嗽大發作，學生那時處理得非常痛苦，症狀反覆效果很差，脈象風寒風熱跳來跳去，信心很受打擊。
從脈象只像一般外感拖到變成標準鼻竇炎，連心肝脈都變濕熱脈象，嚴重的時候夜眠鼻涕倒流可以把病人嗆醒，前後接近三個月才緩解掉。之後仍是鼻涕倒流咳嗽反反覆覆只是比較輕微(就是平日的樣子)，患者說她如果感冒一開始壓不下來就會變成這樣。
下面這張脈圖是去年初診的脈圖 左尺的滑澀脈時有時無，詢問患者有子宮內膜異位症 （圖6604）
9/02 患者鼻涕倒流 咳嗽加重 鼻涕黃綠濃稠 學生開藥處理，今天9/09回診 服藥期間本已較好只是沒有藥的9/08又開始鼻水變多 鼻涕已變白色
但脈象沒有什麼太大變化，很怕過年期間的噩夢又再重複一遍，懇請老師指導 (我覺得最打擊信心的就是感冒咳嗽治不好 )
下面是最近兩次的脈圖和舌象 （圖6605、6606）
9/02 開藥如下
解風熱引至鼻腔 : 連翹 4 杭菊 4 白芷 1
清熱解毒: 石膏 2 黃芩 1 大青葉 2 生地 1 丹皮 1
補益氣陰: 山藥 2
調和諸藥: 炙甘草 1
9/09 鼻涕已轉白，解毒藥大青葉拿掉
解風熱引至鼻腔 : 連翹 4 杭菊 4 金銀花 3 白芷 1
清熱解毒: 石膏 2 黃芩 1 生地 3 丹皮 1
補益氣陰: 山藥 3
調和諸藥: 炙甘草 1
反覆的老毛病加活血藥: 郁金 1
科學中藥一日五次 共30克
請問老師學生的用藥有需要修正的部分嗎?
…………………………………………………………………………………
○○醫師您好：
1.先確認有沒有給到標準劑量、有沒有禁茶這兩條。標準劑量不足，藥就是開對也效差，白忙一場；茶沒禁，與補益類的藥物結合而沉澱，整帖藥原來設定的攻補比例就走鐘了，自然也是效差，以上兩點講過N次了，不再多講。
2.再來就是回歸這個案例上的用藥問題。
脈象、外候、用藥回饋（用針回饋）這3件事情，是可以互相比對校正的，所以這些工具，都是客觀的，不是主觀的，當其中的一樣有誤差時，比對其他兩樣，就會被校正回來。
本案例中：
(1) 患者的舌頭偏白，熱象不明顯。
(2) 只有心系、肺系是風熱、實熱，其他兩關兩尺全無實熱，這也不合理。
比對上面這兩樣表現，可以反饋把脈的時候是誤判了，患者真實的脈象，應該是像〈圖6603〉這個樣子才對。
校正成〈圖6603〉這個樣子之後，本案例就不再是〝實證風熱〞了，而是〝虛證風寒〞了，用藥的方向，當與原來的完全相反。
回覆如上，感恩您，祝您的醫術能持續的進步，陳老師筆
…………………………………………………………………………………
信心很受打擊
答：您想太多了，要像電視劇中喜來樂、醫道中那種層次，哪有可能一蹴可及。
學醫找錯方向找套方，一輩子也不會中醫；但學醫找對方向，也不是馬上就會很厲害。
https://yawwang.pixnet.net/blog?utm_source=PIXNET&utm_medium=navbar&utm_term=my_blog
這些問題，最正確的就是利用在學校那幾年，就應該都發問了都會了，但不少人都是等畢業後才開始學，等於又要往後延後5、6年，才會有成績。
學會3天，會用3個月，用的好3年，毫無捷徑可言，雖然您看到從我這邊出去的醫師，一診上百人的很普遍，但您知道他們也都是走過這段路嗎? 願意紮下馬步好好打基礎，也都是問了好幾年、問過數不盡問題後的成果，沒有捷徑可言，醫學這種東西細節很多，沒有人帶走幾步就卡住了，疑惑解不開也無法前進。
https://yawwang.pixnet.net/blog/post/144356572
回覆如上，感恩您，祝您的醫術能持續的進步，陳老師筆
…………………………………………………………………………………
跟老師報告後續，下面是近兩次的脈圖
9/12 鼻涕倒流咳嗽還很明顯，改成以風寒實證 正治法治之〈圖6607〉
9/16 症狀再減輕 痰稍帶綠色 改以風寒虛證 反治法治之 〈圖6608〉
今天9/20回診 諸症皆減，右寸第一層細脈也消失，繼續服9/16的藥方四天鞏固
9/16、 9/20 的藥方:
麻黃 1 桂枝 1 白芷 1 紫蘇 1 石膏 1 知母 1 炙甘草 1 山藥 8 淫羊藿 3 熟地 3 枸杞子 3
感覺這次是順利下庄，請問老師如果這樣根據9/09-9/12的脈象變化，9/09學生判斷成風熱實證還需要修改成風寒虛症嗎? 因為如果風寒風熱辨錯症狀應該加重才對，記得患者過年後變成標準鼻竇炎時，左寸左關皆緩滑時舌苔也沒什麼變黃，推測是正氣不足無法催化舌苔變黃，另外請問老師患者的遺傳性頭痛根據今天的脈圖有辦法處理嗎?
麻煩老師了 感恩您
………………………………………………………………………………
答：
9/9 學生判斷成風熱實證還需要修改成風寒虛症嗎?
→→→→ 當然要，把錯的脈也要修正，把錯脈，當然判斷錯誤，判斷錯誤，當然藥開錯，藥開錯，當然治不好。
因為如果風寒風熱辨錯症狀應該加重才對，記得患者過年後變成標準鼻竇炎時，左寸左關皆緩滑時舌苔也沒什麼變黃，推測是正氣不足無法催化舌苔變黃，
→→→→ 這裡面有好幾種原因，要探討的話又是好幾篇，一步一步來即可。
藥開錯，藥量用標準劑量，壞的反應就會很快。
藥開對，藥量用標準劑量，好的反應也會很快。
藥開錯，藥量只用保養劑量，壞的反應不明顯。
藥開對，藥量只用保養劑量，好的反應也不明顯。
麻黃 1 桂枝 1 白芷 1 紫蘇 1 石膏 1 知母 1 炙甘草 1 山藥 8 淫羊藿 3 熟地 3 枸杞子 3
→→→→
目前這樣開藥只是免強及格，60分而已喔。
1. 在此處不要用山藥，有收攝性，會阻礙解表藥的發散。
2. 攻補比裡不明確，此處的攻：補要大約 1：2 左右，不要開那種5：6、4：5之類的，攻補比不明確，效果不彰。
另外請問老師患者的遺傳性頭痛根據今天的脈圖有辦法處理嗎?（病人跟我說她這個是遺傳性的，母親跟她的姐妹都有，還會被氣味誘發，她聞到玉蘭花的味道就會頭痛大發作）
答：
您能治療的，就是感冒的部分而已，如果是聞到玉蘭花的味道就會頭痛大發作，
這是先天性的特異體質無法治療。
療效的部分不要走極端，以九成為上工
要學習的原則：療效的部分要回歸現實，不要走極端。
很多人學醫都會走極端，從一頭的極端，又走向另一頭的極端，這是不正確的。
譬如自古用藥，本來就是四診合參，卻一不可，自己不會把脈，聽到別人在學，就瞎說〝遇到沒有兩手的怎麼把脈?〞事實上，您這輩子遇過幾個沒有兩手的?
關於療效的方面也是這種情況，依照症狀亂套方，療效不會過一、二成。但相反的，你今天學了四診合參正統中醫，療效也是到九成而已，不要期望能到十成，十成是不合理的期待。
內經說「上工十癒其九」，並沒有說十癒其十，這是有原因的。
現實的臨床有一些無法掌握的因素，所以只能十癒其九，沒辦法十癒其十。譬如天刑，生下來就唐氏症、缺手缺腳、眼睛看不到、耳朵聽不見……諸如此類，古代謂之天刑，這不是用藥能痊癒的；譬如患者不聽醫囑，飲食不忌、藥量不足、服用方法不正確，這也難以痊癒；譬如年壽以高、形體毀壞、各種慢性病末期、天壽已近，身體已經無法正常吸收藥物，這也是救不起來的 (假設每一種病都一定救得起來的話，天下豈有死人 ？)；或要求一些有的沒的，和疾病無關的，譬如要變聰明，考試一百分、天生的直髮要變捲髮、單眼皮要變雙眼皮…這都想太多了，醫術是在治病，不是在變魔術。
所以對於療效，也是要面對現實，不要走極端，不學診斷、醫理醫則，只按照症狀亂套方，療效絕對不會過一、二成，更可怕的，連那一、二成什麼時候會出現都不知道；學習傳統中醫，會把脈、會醫理醫則，療效最高就是到九成，而且這種療效是可以穩定重複的，這才是真實的醫療現場，但人不是上帝、神仙，不要期望十癒十那種不合理的期待。
另外多人會問，什麼病中醫能醫，其實這是不一定的，很多西醫沒辦法處理的事情，找到厲害的中醫未必沒辦法處理，學習傳統中醫，實力是逐漸累積的。一年有一年的實力，二年有二年的實力，能掌握的疾病是越來越多、越來越廣。就像學鋼琴、廚藝，學一年有一年實力的廚師，學兩年有兩年實力的廚師，但也有學三四十年實力的廚師，又不可同日而語。
回覆如上，感恩您，祝您的醫術能持續的進步，陳老師筆
……………………………………………………………………………
【後記、思考與要學習的重點】：
1.本案例一開始，因為鼻涕是黃綠色的，所以醫者一直當成〝實性風熱〞來治療效而效果不彰，感到自信心很傷。
2.後來校正把的脈象不對之後，整個以〝虛性風寒〞來治療，之後的效果就很明顯了。（在四診合參之後，鼻涕黃綠色也未必是風熱）
3.傳統中醫內經、難經、傷寒論、歷代代表醫師都是用這種方式來治病，只有真正願意花幾年的時間精神下去紮馬步打基礎，熟四診、明八綱、知病機、懂藥理醫理醫則，才能逐步地到達上工的境界，可以十癒其九，反覆不停的複製療效。
若是對四診不明，對病人的八綱不熟，對醫理醫則一問三不知，病人說一個症狀就猜一個方，全部的方一起加起來給病人吃，就會走向古人所說的〝徒執方以療病，惡能保其不殃人乎？〞、〝若中無定見，姑徐徐焉取古方歷試之，以庶幾一遇焉。雖非有心殺人，而人之死於其手者多矣〞。
4. 所謂的〝真正願意花幾年的時間精神下去紮馬步打基礎〞是指心態上而言，要自己去調整，要願意放下我執與頭銜，願意讓自己像個學徒一樣砍掉重練，再浴火一次，才有重生的機會，數年之後，仍是一方明醫。
若是放不下我執與頭銜、心態調整不過來
我參考參考就好，我沾沾醬油，徘徊觀望，淺嚐即止就好，我看看就好，不願意真正動手與思考。
我有醫師執照捏，〝不恥下問〞我做不到，遇到問題，對於不懂、卡關的地方，我也要裝成自己懂。
我知道傳統中醫是正確的，但是我不願意花幾年的時間精神，我很急，我要快速的成為大師，每天汲汲的我今天會不會變成大師？明天會不會變成大師？後天會不會變成大師的迫不急待。
以上這些情況是難以成就的，不願意真正面對現實、不願意真正的種下種子、種下的是甜美的龍眼樹，卻希望1年、2年，短期間內就要馬上長出龍眼，這都是不可能的事情。
中醫要學的很厲害，兩個重點而已：
1. 方向要對，要在傳統中醫上面著力，懂四診八綱、明病機藥理、知醫理醫則；不是在套方中醫、新興中醫上面著力，那是找不到路的。
2. 找到路之後，仍要願意不恥下問，堅持學習3、5年。
若能如此，則每個有心的人都可以成為厲害的明醫。
【引用請先來信告知徵求同意，若有涉及販售營利等商業行為，版權所有拷貝盜用必究。】
【藥王脈學講壇】https://yawwang.pixnet.net/blog
留言列表
