兵棋推演 33：醫理探討──該判斷為風寒餘邪或陰虛的問題
作者：陳建元
學生有一些醫理上的問題想請問：
我有一個病人，年42歲，有抽菸史，每天抽半包菸，之前因為肛門周圍膿腫來看：
舌診：淡紅胖大舌，邊有齒痕，中有裂痕，舌上有白薄苔，舌根略膩苔，不乾。
大便：之前每天都是瀉肚，吃了中藥之後有成形，但是仍容易有溏便。
小便可，有時會有深黃尿。睡眠可。精神差，常不能集中精神。
脈診如〈圖3874〉
肛門周圍膿腫：之前腫大化膿，後來我開三稜莪朮，去痰，去毒，理氣去熱，現在已經不痛不化膿，但是左右臀部靠近肛門處，仍可摸到指頭大小的硬結節，並有一顆痔瘡，後來吃藥結節改善也不大，我想因為我之前發現我把脈有問題，經過從新思考，發現他的左右腎脈第二層有時候都會比第三層強，於是從新以風寒餘邪思考。
但是我的問題是：
1. 右關右尺脈與左尺脈該看成風寒餘邪嗎？雖然他仍有溏便，有時喝水會有腸鳴聲，但是因為他說長年都這樣。
2. 若左右尺脈為風寒，可是他沒有風寒的症狀（沒有打噴嚏流鼻水，腰不痠痛，風寒入腎的症狀應該是腰痠筋骨痠痛吧，可是他也沒有），雖然他說有時候有痰，不過我想抽菸的人也會有痰，老師在網頁上說如果沒有風寒的症狀，即便遇到浮脈，也不可以看作風寒或風寒餘邪。
3. 若是左尺與右關尺脈看作是陰虛，可是他也沒有五心煩熱，骨蒸潮熱的症狀，舌頭又是氣虛有溼的表現，加上如果右關尺看成陰虛，可是應該是便秘不是嗎？這也不支持陰虛，他會有煩躁的問題，但是我覺得那不是陰虛，應該是抽菸造成的熱產生的煩躁。
4. 若是風寒餘邪，可是肛門周圍膿腫又是以細菌感染為主，風寒的病毒感染也應該不是造成肛門周圍膿腫的原因，雖然現在已經不是急性發作期，但以他的情況又是什麼原因造成的呢？我唯一可以想到的，是因為抽菸造成的肺熱移到大腸造成的。
我後來是以風寒餘邪來判斷：方開如下
細辛3，桂枝3，以解左右尺脈的風寒餘邪。
玉竹1，黨參1，因為右關脈太細，加上舌診，稍補氣虛。
金錢草2，白花蛇舌草3，以解除右關尺的毒脈。
石膏2，知母1，去除右寸脈的實熱虛熱。
牛膝1，因為細辛桂枝也有入心，故引到腎以解風寒餘邪。
炙甘草1，以緩解去風寒的猛烈藥性。
上方1次六克，一天四次
這樣的思考方向是對的嗎？另外這種腎的風寒餘邪一般要多久才能去除呢？
答：
1. 先不論是否有外感或外感餘邪，單看開出去的劑量太少的話，就是有外感也解不掉。
2. 老煙槍，所以脈圖中的肺脈，有實熱有痰熱，這個地方的脈證有相應，也是偶而會咳嗽的原因。
3. 至於第2層的那些滑脈、弦脈，到底是不是外感或外感餘邪呢？這個很好判斷啊！如果是的話，則有那麼多部脈同時有外感或外感餘邪的話，那外感的症狀應該就要很多囉，否則就不是；結果您問診起來並沒有很多的外感症狀，那答案就不是了。
4. 假設病員肛門周圍正在膿腫的話，絕對不是這種脈圖，而是尺脈或腎陽脈的第3、4層處，會有滑大數的脈象。
5. 脈證合看，目前膿腫已消，只是剩下一個結節在那邊，因為身體自身修復能力的不足，所以消不掉而已。
6. 這個時候的問題點是卡在正虛，而不是邪實，所以要倒著醫，也就是當以活血化痰為主，補益諸脈陰虛為輔而效果差的時候；就要倒轉過來，變成補益諸脈陰虛為主，活血化痰、除掉肺脈的實熱實痰為輔來治療，這樣子才是正確的。
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