基礎概論 38：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的概念－藥王脈學學術論壇

基礎概論 38：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的概念

作者：陳建元

或問：我們學習古方，是因為古方的設計，都考慮得很周到，譬如《傷寒論》裡面的【十棗湯】：芫花　甘遂　大戟　大棗

【功效】：攻逐水飲。

【主治】：

1. 懸飲或支飲，停于胸脅，咳唾胸脅引痛，心下痞鞕，乾嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。

2. 水腫，一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹，喘滿，二便不利，屬實證者。

【辨證要點】：

以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。

芫花、甘遂、大戟都很峻猛，因為怕病人服用後很虛，所以故意加入大棗為輔，這一點太重要了。

試問：十棗湯心下痞鞕，乾嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦，一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹，喘滿，二便不利，屬於實證，那些只知道要把脈的人，憑哪一點知道應該要放大棗？

答：

1. 這個叫做〝監制〞，是中醫配藥的基本原則，跟古不古方沒有關聯性。

在配藥的時候，凡是遇到較猛烈的攻伐藥物，都會佐入少量的補益藥物來緩和藥性，譬如麻黃、藿香、……等發散藥；大黃、芒硝、石膏……等攻伐藥，就常佐入〝炙甘草〞來緩和藥性，在這個地方，十棗湯也是這種情況，佐些少量的大棗，或是炙甘草，或是參鬚之類都是可以的。

若是在一大堆寒涼藥中，就會佐一兩味乾薑、陳皮，以防寒凝；若是在一大堆溫熱藥中，就會佐一兩味知母、丹皮，以防過燥。……這些都是〝監制〞。

2. 監制的時候，和脈象的關聯性不大，藥物是被某些猛烈藥物或某些藥隊所附帶出來的，並不是依照脈象來開立的。

3. 但是拿這個來說嘴不用把脈，強調古方設計得很精妙，可以依照病人的症狀來套用就可以了，這又錯了，這是連中醫的本質都弄不清楚，又把中藥方劑當成西藥來使用了。【請參看基礎概論 30：執方套用最有效的迷惑】

4. 亂吹古方的配伍有多精妙是不必要的，這都是落入用西藥概念來看中藥的陷阱了，也就是錯誤的西化中醫了（尤其以日本人所鼓吹的經方派、經方家，這種錯誤邏輯犯的最嚴重），西藥是特效藥系統，所以強調西藥中的配伍精妙是需要的，也是正確的；但中藥則是多環節加成系統【請參看脈理醫理學 1.8：中醫的治病原理和科學性在哪裡？破解棄醫存藥的迷思】，所以中醫的方，最後都要依照病人的實際病機（脈證）來加減，否則效果出不來，也即仲景所說的：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。｣病人沒那個病機（脈證），配伍得再多精妙的方也風馬牛不相及，起不了功用。

舉個例子，譬如玉屏風散，它是用來防治常常容易感冒的病人，您可以強調這個方，黃耆補肺、防風引表，多麼的有巧思，配伍得有多精妙，但事實上，如果病人沒有肺脾氣虛病機存在的話，您只是看病人有常常容易感冒的症狀，就拿玉屏風散給他吃，效果是出不來的。

再舉個例子，譬如桂枝湯，它是用來治療虛性感冒的方劑，您可以強調這個方，桂枝、生薑、白芍、大棗、炙甘草之間，配伍得有多精妙，巧思得多麼令人痛哭流涕，但事實上，如果病人不是虛性脈象為主的話，您只是看病人有頭痛、鼻鳴、惡寒的感冒的症狀，就拿桂枝湯給他吃，只會口乾舌燥，化火加重感冒而已。

中醫所有的方劑都是這種情況，不是看症狀套方，把它當成西藥來使用就行得通的。

5. 十棗湯也是這種情況，您只是看病人有胸水、腹水，就拿十棗湯給他吃話，這是害死他而已；正確的做法是要去比對脈象，諸脈真的沉弦有力的話，才能拿給他吃；而事實上，臨床上胸水、腹水而諸脈真的沉弦有力的案例非常少，為什麼呢？這是因為胸水、腹水、腳腫為主的，以慢性心力衰竭、肝硬化、肝癌為大宗，這些慢性病在長久的過程中，正氣早就嚴重虛損了，所以沒辦法現出沉弦有力的脈象，而是現出沉虛緩無力、沉細澀無力、沉滑緩黏無力之類的脈象，這個時候，就不能肆無忌憚的使用十棗湯了，而是要根據脈象，加入相對應脈部的補益藥物來護住正氣，否則冒然峻厲逐水，不但成效不佳，後面還會禍不旋踵。

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