基礎概論 44：證遇到瓶頸則學脈，脈遇到瓶頸則學醫理
作者：陳建元
陳老師您好，有一個問題想請問您，我是台灣過去大陸讀中醫的學生，畢業取得執照後就一直留在大陸發展，其間跟診過幾個老師（皆不重視脈法），我自己也有把老師的用藥模式學起來，但覺得自己的整體有效率還是不太高，好像有一個瓶頸擋在那邊，無法再突破上去，不知道陳老師能不能告訴我，有什麼方法可以突破這些瓶頸，使醫術再往上爬？！
答：
不重視脈法的水平如何能高呢？這是不可能的，因為這是一個現實的問題，今天不管你對於「證」多會分析多厲害，當你把「證」確定之後，一定還會有一個「脈」 的問題還可以疊在「證」的頭上，可以把「證」再進一步分析，所以這是一個現實的問題，避也避不開，《內經》說：「細微在脈，不可不查」，要學醫的人，脈證皆不能偏廢，是有它的道理存在的。
◎假設有一個病患工作勞累，飲食不正常，長久下來，乏力睏倦，說話無力，前醫細查其諸證，又按其脈虛弱（三指同下不分部的脈法），斷為小建中湯證無誤，給予小建中湯，結果效果不明顯，於是問我，我細查其脈證，認為前醫判斷並無錯誤，唯在諸脈虛弱之中，兩尺又特別弱（有分六部的內經正確脈法），故加入熟地、羊藿兩味，結果立即見效。蓋《傷寒論》中有尺脈弱禁汗之法，以其元氣素虛，過汗反生他變，今日也是相同的道理，尺脈弱到一個程度以上則不足以助諸臟運藥，故效果不彰也。
◎又假設有一病患也是相類似的問題，前醫亦斷為小建中湯證無誤（三指同下不分部的脈法），給予小建中湯，但效果也是不明顯，問我原因何在？我細查其脈證（有分六部的內經正確脈法），也是認為前醫判斷並無錯誤，唯在諸脈虛弱之中，右關又兼澀脈明顯，故又加入一味山查，以為專破胃瘀之用，效果馬上就呈現出來了，蓋辨證是虛弱並無誤，唯胃絡虛久，則難免虛而生瘀而難受藥，這也是情理可推算之內。
以上例子都很明白的指出，在「證」已經確定之後，其實都可以再用脈再來分析，進一步提高辨證的精準度。所以說，如何提升臨床的實力呢？第一句話就是：「證」遇到瓶頸，則學「脈」。
那你學脈之後，所有的問題就能解決了嗎？也不是這樣的，脈學了之後，整體有效率會爬升一段距離，但再來就又會卡住了，原因為何？
◎又假設有一病患也是相類似上面的問題，一樣諸脈虛弱，前醫亦斷為小建中湯證（三指同下不分部的脈法），給予小建中湯，但效果不但不明顯，反而口乾舌燥，而依我看也確實是小建中湯證，但這人的外型，跟上面兩例不太一樣，上面兩例的脈雖虛弱，但肌肉尚有彈性且不會太瘦，此例則不但脈虛弱，而且肌肉消瘦明顯氣力皆弱，是久病也，故囑其原方照服，但把每次的服藥劑量，改為原來的1/3，結果不但不口乾舌燥，反而顯效而日起有功。蓋此例脈形皆虛，又為久病，故諸絡道皆容易細澀遲滯，下大藥量則灌不進去反而滿溢出來，下小藥量則尚能受藥，待其絡道漸開日起有功，再漸加大藥量即可。
◎又假設有一病患頭痛、流鼻水、惡寒咳嗽，前醫查其肺脈浮緊，依麻黃湯證醫：麻黃2 桂枝1 杏仁1 炙甘草1 結果患者反而覺得乏力、口舌乾燥。
我複查其脈證說：此是麻黃湯證沒錯，但非「正邪俱實」麻黃湯之「實證」，乃「正虛邪去，餘邪兜留」麻黃湯之「虛證」。依醫理脈理而言，「實證」攻藥隊總量大於補藥隊總量，「虛證」補藥隊總量大於攻藥隊總量，故修改原方攻補比例：麻黃1 紫蘇2 炙甘草4 玉竹1 【降低麻黃減低發散，紫蘇代桂枝以減低燥熱，升高炙甘草量、加玉竹補氣陰。（補藥隊）4＋1 ＞ 2＋1（攻藥隊）】2劑痊癒。
為何如此用藥？因為此人雖有頭痛、流鼻水、惡寒咳嗽，但細問之下，發現雖有這些症狀，但這些症狀的表現都很輕微（按症狀的表現又可區分出實證與虛證：重痛、尖銳、持續為「實證」；緩緩、隱隱、間歇為「虛證」），也不突出，頻率也不高，所以不能當成「正實邪盛」的「實證」來看待，只能當成餘邪未盡來看待，而且此人的脈雖浮緊，卻是浮緊細弱而無力，這也非「實證」之浮緊有力可比，合觀脈證，是知目前是正虛邪少，「正虛」才是目前的關鍵點，故為麻黃湯之「虛證」，並非「正實邪盛」麻黃湯之「實證」可比。這些判斷，皆得力於醫理。所以說，如何提升臨床的實力呢？第二句話就是：「脈」遇到瓶頸，則學「醫理」。
所謂的醫理，是指包括何時該攻＞補？何時該補＞攻？何時該下輕藥？何時該下重藥？要專走一路？還是要分道夾擊？四診如何合參併用？‥‥‥，諸如此類都算在醫理藥理的範圍內。【註：此處的醫理藥理，是指實務操作上的實理，並非指玄理，學醫入玄理，必然完蛋。】
至於跟診學中醫，這是最佳的方式，但跟診也有假象，自己要注意到。今日之中醫，大多數已經西化，彼用西藥的概念來使用中藥者，當然效果不佳走不出來，而少數識中醫面目者，也常只是〝方證對應〞而已，各承一家之技而少圓通，宗溫補者，不論大病小病，不過溫腎補脾左升右降；宗傷寒者，不論大病小病，不過在百來方的方劑中轉，思考的廣度既然被拘定，整體有效率會卡在3～4成也就成為定局。
然譬如今天我只知溫補一途，整體有效率甚低，只在1～2成左右，來的病人我每個都開溫補，則來10個病人，8個無效的自然日久不再來，1～2個有效的則留下成為固定客戶，在合則留，不合則走的病人自然淘汰下，不管整體有效率多麼低的醫師，或是用藥僅有一招半式，一條道路摸到黑的醫師，日久之後，有效率雖低，但積少成多，還是會培養出一羣屬於自己的病患群，斯時，也成名了，當然來跟診的學生，看到的就是這群病患群，於是會自然認為老師的臨床水平高達7～8成。
不少學生問我為什麼跟診時，看老師治療病患都有效，但是自己介紹去給老師看的病患，似乎無效的居多！這是怎麼一回事？其中的奧妙處，就是在這裡，所以說跟診也有假象，眼見未必可憑。而一些有心人士，也常藉著這群病患群來操弄包裝，8成看不好的分母不見了，這1～2成的分子變成整體有效率可達7～8成的證據，因為對這群老客戶的體質早以熟悉，所以也可以表演出望玄觀氣、懸絲把脈等有悖常理的譁眾取寵戲碼，不但使一知半解的跟診學生看的口瞪目呆，驚為天人，更可找一群看到表面不知內情的名流高官來背書，於是一派宗師就誕生了，這種名不符實之大師，古往今來比比皆是，操作模式也大抵相似，只要知道這套手法，人人皆可為大師。
俗云：「信乩不如信理」，蓋「乩」者真假難辨，唯「理」者可供具體邏輯之判斷，以其理來判斷，以其理來思考，自不易被矇騙，而醫有一定不易之醫理，觀其所言的道理有沒有明白暢曉？觀其醫案有沒有前後兜不起來？觀其醫論是不是漏洞很多？真相也就八九不離十了。最重要的，要知道中醫不是學到「證」就沒有了，後面還有「脈」要學，還有「醫理」要學，知此踏實而前進，自不難達於顛峰，若是誤以為跟診學到「證」就是究竟，也就淹死在這邊了。
一般而言，只會「證」的話，約只能治掉3成左右的疾病，再來要學「脈」，才能再拿下3成，再來要學「醫理」，才能拿下最後3成。孫思邈說：「學醫三年，以為天下無病可醫，等到用藥三年，方知天下無方可用」，指的也是這邊，用藥三年（一天有5次診次經驗的話，3年 × 360 天 × 5次 ＝ 5400診次經驗），也就是說累積數千診次的基本經驗之後，自然會知道只憑「方證對應加減藥味」所能做的事情實在很有限，這就是學醫的關卡，自古習醫者多而有成就的少，為什麼？礙於面子礙於私藏，這關少有人直接點破挑明，方向既然不明，大部分的習醫者，也就一輩子都沉浮在〝方證對應加減藥味〞「雞肋」中的多，醫術自然也就爬不上去了。（雞肋食之無味，棄之可惜，方證對應說它無用，又有3成的效驗，說它有用，又只3成的效驗，爬也爬不上去。）
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