基礎概論 71：八綱辨證的問題－藥王脈學學術論壇

基礎概論 71：八綱辨證的問題

作者：陳建元

老師您好，有一個問題想請教您。我在學校的時候，對傷寒論很有興趣，接受教授的觀念，認為傷寒論的體系，就是八綱辨證，並且認為中醫的主要內容就是八綱辨證，而後代諸醫家的文章，可取者甚少，不足為憑，只要熟悉八綱辨證，把所有的疾病都用八綱辨證來分類，便能作出有效的治療，但出來當醫師很多年後，發現效果其實很差，跟預期的落差非常大，不知道老師是否也是發現八綱辨證好像有一些問題，懇請老師幫學生釋疑，謝謝您。

答：

只有八綱辨證不夠啦。「八綱辨證」只是對「病機學」初步的探討，初涉中醫，用來作一個概略的說明，如果是真當醫師臨證要用的，武器等級要再提高幾層。譬如小學一年級的新生，問老師什麼叫作「數學」？老師回答說：就是加加減減的「加法」和「減法」這些東西啊，但事實上，後面還有「乘除法」、「三角函數」、「方程式」、「微積分」‥‥‥，要當一個數學家的話，這些也是必備的。

臨床會遇到的所有病機情況，我用關鍵字眼把它們統合起來，共有30餘字，即脈理醫理學 49 條藥王脈學重要病機概念‥‥‥百病不離30字病機，八綱辨證（8個字）僅是其中的部分。當病機有30餘字的時候（包括代表「病位」的心肝脾肺腎、經絡等等），這30餘字關鍵字，可以組合出百萬種以上的病機模組（和脈象系統一樣多，每個脈象都可以對應上1～2個病機關鍵字），而當八綱辨證只有8個字的時候（陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實），扣掉組合出來沒意義的，只能組合出裡實、裡虛、表實、表虛、表熱、裡熱‥‥‥，約10餘種的模組，試想，你用10餘種模組要去規範百病？等於人體所有病種的病機，歸類起來只有10餘種？不但不合理，既籠統又模糊。

八綱辨證是被誇大了，數十年前某些醫家，為了拱《傷寒論》當龍頭地位取代《內經》，於是切割其他經典，主張傷寒論和「內經」無關，和「臟腑辨證」也無關，僅僅是一種「陰陽病勢」，認為仲景六經的實質，就是八綱辨證，而六經名稱是可以廢掉的，這套說法後來隨著這些醫家掌權火紅，所辦學院、講座而廣為傳播，不少日本人也是用這樣看病。

1. 太陽病：表、陽（八綱辨證）。

2. 陽明病：裡、陽（八綱辨證）。

3. 少陽病：半表半裡、陽（八綱辨證）。

4. 太陰病：裡、陰（八綱辨證）。

5. 少陰病：表、陰（八綱辨證）。

6. 厥陰病：半表半裡、陰（八綱辨證）。

大致上的用法是：把人體切成幾個區塊，不用管人體有什麼百病，譬如辨證為1的話，就用桂枝湯、麻黃湯這些太陽病方劑作加減。辨證為2的話，就用白虎湯、承氣湯這些陽明病方劑作加減。辨證為3的話，就用大、小柴胡湯這些少陽病方劑作加減。如果辨證為1+2的，就把1、2的方劑合起來加減‥‥‥諸如此類。這就是所謂的「八綱辨證」、「陰陽病勢」療法系統，並以這套系統為正統經方派自居。

這個系統簡單，在中醫學院廣為傳播，但與臨床是有差距的，有下列幾點可供思考：

1. 「八綱辨證」這四個字，經過歷史長久的發展，起初並無醫家明確的把它們整合起來，最後在前人的基礎上，明確把它們整合起來的人是張景岳。他說：〝陰陽〞為醫道之綱領（二綱），其下包括表裡、寒熱、虛實〝六變〞，並把每個字，都作了明確的長篇解釋〈景岳全書˙傳忠錄〉，而後，後面的醫家才開始有這種「八綱辨證」的說法。

2. 當初這些拱《傷寒論》當龍頭地位的醫家，談論到後代醫家，莫不嗤之以鼻，以為毫無可取，搞到後來，竟然是拿張景岳的「八綱辨證」，來套在仲景的頭上，說仲景就是「八綱辨證」、「陰陽病勢」而已，豈不唐突。

3. 景岳雖有「八綱辨證」，但和其他「臟腑辨證系統」、「內經」、第49條 30字病機中所談到的其他病機（如痰、瘀‥‥‥），這些病機系統是交叉互用，無法分開各自獨立出來的。我們在《景岳全書》中，看到景岳也談陰虛、痰、火、瘀、心、肺、肝‥‥‥，意思就是說，當你把「臟腑辨證」這些用來定位的臟象（心肝脾肺腎）拿掉之後，在實務操作上會出現問題，「八綱辨證」會變成空殼子，變得抽象而「病位」不明，虛是虛在哪裡？實又實在哪裡？熱又熱在哪裡？寒是寒在哪裡？會產生「病位」不明確等諸多問題點出來。這30字病機是需要混合運用的，這種情況，不只是景岳，而是在景岳之前之後的歷代醫家，大家都是這樣在用的，只把「八綱辨證」抽出來獨立使用是行不通的。

4. 仲景的《傷寒論》，本來是範圍很廣的書，卻被定位只是「八綱辨證」、「陰陽病勢」而，已這也是不對的！翻開仲景的書，每篇標題明明寫著病、脈、證並治全篇，裡面的內容有中風、中寒、心下、胃中空虛、瘀熱在裡、寒實結胸、結胸熱實、‥‥‥，這明明有涉及到病脈證和諸多病機，不是只有八綱而已。

5. 那為什麼古今醫家都脫離不了這30字病機的範圍？看看基礎概論 69 條這篇，這邊有建立一個概念，就是正確的中醫系統，必然是由下往上建構起來的，也有一個魚的實驗，試想看看，如果你是一個原始穴居人，和魚的實驗一樣，一切都要從頭來，你會發生什麼事？什麼關鍵字會先被記錄下來？生活上最常遇到的情況，就是受寒感冒、被石塊砸到瘀腫、天氣很熱、吃壞肚子胃的部位在痛、胸口撞傷心的部位在痛、吐痰、‥‥‥，這些當然是優先被記錄下來，有沒有看到這些關鍵字，一字一字的跑出來了？這些病機關鍵字，都是日常生活的實景，也是最直接的觀察紀錄，《傷寒論》也是用這種方式，寫實地記錄下當時的醫療過程，所以自然而然的會出現這些東西。

實事求是，去蕪存菁，溯源、明理、致用，才不會時間一直浪費在冤枉路上。臨床想要在一般水平以上，這些缺漏的病機系統，要自己補回來，整個才能運作起來，否則只會恨中醫誤我一輩子。只需要八綱陰陽病勢，不需要「臟腑辨證」就能看病？行不通啦！為何《景岳全書》不拿起來看看，第一個把〝八綱辨證〞統合起來的張景岳，人家不是只用這些東西在看病的。

這30個字要怎麼整合起來呢？實務上就是用脈法來整合，中醫雖有「脈」、「證」兩樣武器，但外候（外證）辨識系統（包括望問聞診），有一個缺點，就是對於「粗糙些」的病機尚能推理，但對「複雜些」的病機，則窮於應付，顯得左支右絀了。譬如我問如何判斷「陽虛」？憑外症問望答：面白、說話無力、手足容易冰冷、脈或沉或細微（不分6部），可以作個籠統的判斷。但如果我再問下去，這「陽虛」在何部位？答：兼平素兼冷涎多、喉中白痰是「肺陽虛」；兼平素不思食、飲冷則腹脹不消化，是「脾胃陽虛」；兼平素夜尿多、陽道弱，是「腎陽虛」，這邊的情況，就是如果你學的是「八綱六經辨證（脈不分6部） + 臟腑辨證（脈不分6部）」系統，能分辨到這樣也算是極限了，如果學的只是「八綱六經辨證（脈不分6部）」系統的，則是已經掛在那邊，分不出來了。但到這個層次，事實上尚不敷臨床使用，我再問下去，如果病機是：

◎心陽虛兼瘀兼風寒、脾有宿食

◎肺陽虛兼毒、心有氣滯

◎脾陽虛兼脾陰虛、下焦虛火夾濕

◎肝陽虛兼痰、心有虛火化毒

◎腎陽虛且不收攝、脾濕、肝氣滯

‥‥‥

試問：你能從外症問望判斷出這些複雜的病機嗎？不可能的！外症問望系統的缺點，就是遇到病機複雜些的會掛掉。這邊再上去，主要就是要靠脈診系統了（有分6部脈那種的），所以為什麼《內、難經》中脈診比例超重，仲景篇名把脈字冠在證字前面，這是有原因的，歷代諸家會把脈法看得那麼重，也是有原因的。（見基礎概論 45：正統中醫歷代諸家心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？（一））

講到這邊，有些聰明的人就會懷疑了，不對啊！如果是這樣的話，古今很多醫家的脈診並不精，那古今醫案不就有很多都是造假的？答：你的懷疑是正確的，10個醫案中（大小病平均起來。那種迷你型的風寒小小感冒，喝喝溫開水就恢復了，不算在內佔統計缺），有高達8個並不真實（10個中，有6個是杜撰的；有2個是真有其事，但只是矇中的，而且只有3～5分的事實，卻「加工」誇大成10分；有1個也是矇中的，但有老實記錄實情；只有1個真的是完全在自己的掌控之下治好的），試想，如果你的診療系統中，壓根兒就沒有那30餘個病機字的存在，也不精脈法，你當然不可能去診斷出來那些病機，既然診斷不出來，又談何治療？矇中治療好的，和在自己的掌控之下治療好的，兩者的本質，有天地的差別。其實，你所看的的東西，叫做「驗案」，驗案是指有這麼一個「個案」，並不是告訴你這是一再可複製的「通則、規則」。假設有個中醫師，一天醫20個病患，因為學藝不精，只能醫好1個，一個月就有30個「驗案」，1年有365個，10年後有3650個，足足可以出版36本「經方實驗錄」（經方實驗錄只有100案），誰敢說他不是「中醫大國師」？但事實上，這個大師的臨床有效率，才5％而已，很多學中醫的學生會有一個疑問，這些醫案全集，明明每案的療效都很好，為何我會用不出來？這是被誤導了，你看到的是「驗案全集」，驗案全集是僅收錄作者一生的驗案，那95％無效的並沒有寫出來，更不是一再可複製的「通則、規則」。中醫真正需要的，是要有人整理出可以一再複製有效的通則、規則，如果僅是瞎矇中的驗案，啟發性不高。

那如何判斷出這是「假醫案」、「僅是驗案」呢？答：初學者無法分辨。把上述的病機系統補齊，「脈法」要有一個程度，臨床幾年後自能判斷！為什麼呢？因為你知道臨床需要到什麼層次，需要用上什麼武器才夠，看到人家說空手能擋大砲、說執刀能砍戰車、說彈弓能打飛機，你當然知道這些是瞎扯，你會清楚得看出哪些是添枝添葉的「加工品」，哪些僅是一些空議論。但也不能否認，少數的真實醫案具有很高的價值，因為把規則、關鍵處、結論都給寫出來了，或許只是短短的幾句話，卻是重如千金。

中醫的知識雖然複雜，但複雜並不代表雜亂無章，無論是概念、定義、推論都要恰如其份，合情合理，有理法可循，有證據可憑，中醫並非飄渺玄理，更非神通感應，中醫傳承千年，很多時候都是正確的技術與不正確的技術，混在一堆傳承下來，這是毛病。但正確的技術，其極意都有其「順應自然、理要通、合情合理」的法則，若是在各種嘗試之後，仍然覺得不合理的時候，就要變化方法重新再試試看。所謂的不合理（也就是沒道理），換句話說，就是「鬥不過真理」，這個時候，就要注意了，這種不合理的技術，縱然花幾十年研究，也不會完成或有結果，浪費時間精神而已！學中醫要思考，不要盲從，要學習實際殺敵的本事，真可對戰搏打者，不要學那些花拳虛招，好看歸好看，圖人前美觀而已，其實百無一用。

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