藥王脈學學術論壇

脈理醫理學 33.1.8：浮脈（九）‥‥‥脈法運用‥‥外感的時候，也有可能出現浮虛的脈象，或是出現不浮的脈，譬如中虛、沉虛這類的脈象

作者：陳建元

在 33.1.1 條， 已經講到了風寒、風熱的脈象不同，這些都是浮而有力的脈象，為什麼脈象會有力？有力是因為機體本身的抵抗力較旺盛，所以外感進去之後，機體鼓足力氣去相抗，這時，脈象就會呈現浮而有力的情況。相反的，若是人的機體本身的抵抗力是偏虛弱的時候呢？當外感進去的時候，身體的反應慢半拍，無法產生立即的警戒，或是警戒了，卻是兵源不足，防禦系統平常操兵不夠，外感雖進來，防禦還是鬆鬆散散的，機體自己搞不清狀況，這種情況，叫做「風虛」，風虛的意思，是指外有風寒＋機體過虛，不足以推出外感的狀態。風虛的脈象會呈現什麼狀況呢？答：會呈現「浮虛」的情況，浮是脈位偏浮，虛是摸起來像棉花團那樣的虛軟無力（虛脈查第 33.7 條），《傷寒論》中所說的「桂枝湯證」，就是這種情況。

拋開古書文句敘述上的枝枝節節，其實《傷寒論》中描述的風寒，風離不開寒，寒也離不開風，不必硬分風傷衛、寒傷榮，這種分法只是徒增困擾而已。先把人體分成兩大類，一類是壯實的人，一類是虛軟的人，普通的風寒外感進入人體之後，有一類的人，脈象會呈現浮而拉緊，如粗線或如原子筆心那樣一條硬硬的，脈管的兩邊形狀，可以被明顯的感覺到，這類的人，就是所謂的「風寒表實」；另一類的人，就是脈象會呈現浮而虛，也就是浮而無力而模糊，按起來像按棉花一樣無力，同時脈管兩邊的形狀也是模糊不清的，叫做「風寒表虛」。所以並不是風傷衛、寒傷榮，才產生「風寒表實」的麻黃證，和「風寒表虛」桂枝證，而是相同的一樣「風寒」，打在偏實、偏虛這兩種不同體質人的身上，自然就會表現出「風寒表實」和「風寒表虛」這兩種基本型態，這是先要有的概念。

治病不可能違背《內經》中「補虛攻實」的概念，所以仲景一開始就形成了攻＞補的麻黃湯，和補＞攻的桂枝湯兩大法門（第 58.2 條的第1點和第8點），用來對應實人感冒和虛人感冒這兩種型態，這是治療普通感冒最常遇到的兩種型態，要先抓住，也就是《內經》所說的：「善診者，先別陰陽。」但攻＞補這種型態的，一定是用麻黃湯嗎？這是不一定的，藥物是靈活的，可以自己挑幾味表散風寒的藥物來替代麻黃，也是行得通的，重點是攻藥的份量，一定要比補藥大些；而補＞攻這種型態的，也是相同的道理，並不需要套用桂枝湯，也可以自挑幾味表散風寒藥和補虛藥來自行組合，也是行得通的，重點是補藥的份量一定要比攻藥大些，這是《內經》中基本的補不足，損有餘的道理，不能顛倒。由此也可知，沒有什麼經方時方藩籬的問題，甚至並無固定的成方（前人的方只是讓我們有一個範例可以看，有一個方向可以思考），只要能對病機、醫理、藥理瞭解了，本草中隨意挑個幾味，用之也神，若是病機、醫理、藥理不瞭解，不管經方時方，終究還是在套方中轉不出來，療效有限。

我們再繼續探討下去。上面講桂枝湯證的脈是浮虛，有的醫家則會說是浮緩，其實這都是同類的脈象，差別不大，在程度上稍稍不同而已，總之，範圍都是浮而無力的脈象，因為這是表示身體的防禦力鬆散，抵抗力軟弱，所以呈現在脈象上，必定也是浮虛無力、浮緩無力、浮弱無力、浮澀無力之類的，在臨床上，要如何來抓住「風虛」脈象上的重點呢？重點不是在緩字，不是在弱字、不是在澀字、也不是在浮字，而是在脈象上，凸顯在「無力」二字。

這邊和脈法的基本原則並不衝突，脈法中講：「浮而有力屬外感，浮而無力屬裡虛。」浮而有力當然是指麻黃證這類的，比較沒問題；如果是浮而無力這類的，就要再進一步配合外症和問診，釐清是純粹的內臟虛，還是內臟虛＋外感（即桂枝湯這種補藥多攻藥少，還是屬於偏補藥的型態）。

再探討下去，既然桂枝湯證，脈象的浮緩或浮虛，是出自於體內正氣的不足，不足外抗故浮虛，那如果人體正氣，再繼續弱些呢？這時，我們就會發現，這種比桂枝湯證更虛的人，在患普通感冒的時候，是連浮緩或是浮虛這類脈象，身體都無法反應打出來的，所以會出現不浮的脈，譬如中虛、沉虛這類的脈象，所以說，外感的脈象不一定是浮的。

我把判斷各種情況的脈症問望合參訣竅寫在下面：

1. 若脈浮緊有力→→這是表實外感無疑（治則是麻黃湯這類攻＞補的配置），這時因為正氣強力抵抗邪氣，所以表症會很明顯→→頭痛、惡寒、流鼻水、鼻塞、咳嗽，‥‥‥（症狀不一定一次全都有），一問病人，病人會明白的說有，也能描繪出這些症狀。

2. 若脈浮虛無力→→這有兩種情況，須加區別。一種是虛性感冒（治則是桂枝湯型態這類攻＜補的配置），另外一種是沒有感冒，只是臟腑諸虛，脈也是浮起來而無力的。問診要特別注意病程的演變過程，如果不舒服的症狀，是一直持續的常年老毛病，症狀前後表現不大，這種脈浮虛無力，幾乎可判定為臟腑諸虛，治則是補內臟諸虛；如果不舒服的症狀，並不是以前就有，而是近期才新跑出來的（譬如幾天前或短期的1～2個月前），就幾乎就可判定為虛性感冒，治則是必須先除去感冒。要特別注意，這邊說的「不舒服症狀」是什麼呢？因為體虛的時候，身體不容易把外症反映出來，所以不能全然以《傷寒論》中的發熱、惡寒‥‥‥的這一系列症狀來論斷是不是感冒，這個意思就是說，頭痛、惡寒、流鼻水、鼻塞、咳嗽這些自覺症狀，在「虛性感冒」人的身上，不一定會表現得很明顯，也就是不典型的意思，病人未必能清楚的判讀自己是否感冒，所以，這邊問診的重點，醫師就是著重在反覆盤查，能不能找到1～2個上呼吸道感染的症狀來佐證？如果有，就要先當虛性感冒來醫。

3. 若脈中虛無力～沉虛無力→→這是人體正氣不足的進化版，也是有兩種情況，須加區別。在問診上，也是要注意病程的演變經過，跟第2點 一樣，如果是一直持續常年的老毛病，症狀前後表現差異不大，這種脈中虛無力～沉虛無力，幾乎可判定為臟腑諸虛，治則是補內臟諸虛；如果不舒服的症狀，並不是以前就有，而是近期才新冒出來的（幾天前或短期的），幾乎就可判定為虛性感冒，治則是必須先除去感冒。這種虛性感冒的治則，和第2點稍稍不同，因為脈較沉，必須再加些補氣藥以助正氣托出外邪，這樣才能縮短療程，譬如第2點的虛體感冒是用桂枝湯的話，那第3點的虛體感冒，可以把炙甘草的量加大些，或是加些黃耆、黨參之類來補氣外托，這都是可行之道。在這邊要注意，當脈中虛無力～沉虛無力的時候，身體反映出的外顯症狀會更不明顯，這個意思也就是說，在這邊已經不能侷限在書上所說的那些外候（外證）表現，頭痛、惡寒、流鼻水、鼻塞、咳嗽‥‥‥等這些自覺症狀，不但不典型，而且可能完全都不明顯了，病人幾乎也無法判斷自己是否有感冒，在這邊就是要注意到，在問診上，只要能找到稍稍的上呼吸道不舒服症狀或胸腹症狀，譬如喉嚨梗梗的，譬如早上起床稍有鼻水，然後就沒有了，譬如說不出來，但暈暈的而已，就可以先當虛體感冒來醫。

4. 但要注意，若脈是浮虛無力～中虛無力～沉虛無力，但相反的，卻在1～2天的極短時間內，出現明顯的、急性的局部中毒或全身中毒症狀，譬如咽喉急痛或是全身酸軟、全身疲乏感明顯體力不支欲臥，這是瘟疫或溫毒或風毒〈上述的風虛（第2點、第3點）， 病情雖遷延多日，但症狀的表現，來勢緩和而不急，溫毒之類則來勢急，上呼吸道的感染症狀不明顯，但全身中毒的症狀卻特別凸顯，這是區別的地方〉，這種脈症會急性發燒，現行較有威脅性的某些流行性感冒、法定傳染病，都屬於這類。再注意一下，這類的脈象，其實不是脈浮虛無力～中虛無力～沉虛無力，而是黏脈，也就是說，摸得到脈的形狀，卻摸不太到脈的跳動，因為脈不跳動，很容易誤判為虛脈，以風虛來治療，這樣方向就完全錯了，黏脈之所以幾乎完全不跳動，是因為毒盛，毒盛會氣滯產生壅塞，脈反而不跳動了，很容易誤判，這邊要特別注意，治則是請鬼出門最捷，用清熱解毒而兼攻下，可參看第 33.12 條   黏脈。也可參考歷代有關溫病、溫毒、瘟疫這類的資料。

 

或問：

陳老師你好，我又來發問問題了。因為最近天氣冷的關係，加上在東北部職業，發現很多病人感冒來就醫，不一定會出現浮脈。若是真的有，也只算是〝脈浮〞大部分在肺脈第二層心位。因為在五層脈的病機中，除非病人體虛，或是風寒入裡，心位脈才會明顯。

最近又拜讀一位大陸臨床以脈診為重的老中醫〝李士懋〞老師應該聽過吧，因為他臨床大部分都已脈診為出發點，在他的書中就提到，一般來說，有表證不一定有浮脈，因為以他的觀點來說，不管是陰邪，或是「溫病」都有機會出現沉脈（但是這部分我比較不解，沉脈應該是在第四第五層，才算），而且要等到氣血鼓動，破郁（風寒濕邪，或是溫病郁熱，造成的腠理緊閉），才有會浮脈產生，這時要問病人的症狀，來佐證表證的診斷。

雖然這段話，讓我覺得，雖然是脈症雙鎖沒錯，但是在脈診這塊，有沒有辦法知道是不是表證（因為作者說有表證不一定浮脈）。

所以這部分我想請教老師，臨床上有無這類的病人（除了少陰病之外喔 --->發熱， 脈反沉）。

不過這位老中醫跟陳老師一樣，很推張錫純（似乎張錫純對於脈診也是很講究 ，我看了他的醫案，也是啟發很多）感謝老師的指導～～

答：

1. 你說的這些，都是脈的進一步探討，也就是第 15.2 條說的脈之相關聯性和脈的變化，基本上，我們學脈的順序，就是先掌握15.2條說的脈之常態後，再進一步探討脈的相關聯性和脈的變化。但要按步就班，一步一腳印來學，也就是說，在脈法中，其實在變化中還有變化，但要先掌握脈法的基本規則，後面再來談變化。但若是對於初學者，一開始就拿這種變化的東西給他看，是不適合的，容易整個架構亂掉。

 

2. 因為最近天氣冷的關係，加上在東北部職業，發現很多病人感冒來就醫，不一定會出現浮脈。若是真的有，也只算是 〝脈浮〞 大部分在肺脈第二層心位。因為在五層脈的病機中，除非病人體虛，或是風寒入裡，心位脈才會明顯。

答：這邊就是可以拿第 基礎概論58條 的三才運氣來參照，也就是說，看病的時候，也要注意一下人事的情況和氣象報告，譬如說在特殊的時候，寒流來了，本來是應該浮在第一層的浮緊脈，很容易通通都被壓到第2層去了，你摸患者的手，都是像冰塊一樣，這個時候，我們原來設定的5層脈模型，就不需要太拘束，保留3、4、5層不變，第1、2層當成一層來看就可以了，並加問一下病程的經過，應該這樣就不會出錯。用藥上如何破解呢？脈既然脈沉在第2層，身體無法把外邪推到第一層，那我們就幫助身體把外邪推出，可以在原方藥中，再加入「黃耆」等補氣或溫陽藥，幫助身體把外邪推出，就能收到速效。

 

3. 一位大陸臨床以脈診為重的老中醫 "李士懋" 老師應該聽過吧？

答：他和他太太都很不錯，實事求是，以臨床事實為憑，是目前北京中醫藥大學的老中醫、主任醫師、教授、博士生導師、高徒導師，敢針對時弊切中要害，他們的觀念，也是認為青年學子當認真學習脈理，用來指導診斷，如此才能提高療效水平。

 

4. 他臨床大部分都已脈診為出發點，在他的書中就提到，一般來說，有表證不一定有浮脈，因為以他的觀點來說，不管是陰邪，或是「溫病」都有機會出現沉脈（但是這部分我比較不解，沉脈應該是在第四第五層，才算），而且要等到氣血鼓動，破郁（風寒濕邪，或是溫病郁熱，造成的腠理緊閉），才有會浮脈產生，這時要問病人的症狀，來佐證表證的診斷。

答：這是正確的，這種不浮的脈象，用上文第2、3點這種補＞攻，補中帶攻的方式用藥，往往服藥1～2天之後，因為正氣多少補了一些，有些充足了，身體又會自動想和外邪相抗，所以脈就浮起來了。至於如何掌控脈、症、問之間的合參變化，來判斷脈不浮時，也有可能是感冒，已經詳細寫在上面了。

 

5. 少陰病--->發熱 ，脈反沉

答：你看這個是不是和我們上面說的機理完全一致，麻黃附子細辛證，就是因為有些人的陽氣不足，所以外感後，脈就沉到底層了，但你看他的脈，尚能聚斂成一線，故表示正氣尚可，所以用麻黃、細辛散表寒，附子助其推出。發熱的原因，當然是外邪沒解，於是鬱而發熱了，也就是我們脈理醫理學 57所說的：2～3次正氣現象，也就是說當人體的正氣蓄積之後，就會有反撲發熱的現象。

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