脈理醫理學 33.1.6：浮脈（七）‥‥‥脈法運用‥‥掌控浮緊脈、虛脈、和麻黃證。
作者：陳建元
前面已經講過，若是肺脈浮緊，是「風寒在肺」，治用麻黃、桂枝、紫蘇。最代表的方劑，就是麻黃湯。麻黃、桂枝是君藥，用來發散風寒、杏仁是臣藥，化痰、下氣助麻黃、桂枝，炙甘草是佐使藥，用來助氣。
按理說，在普通感冒中，外感風寒的比例會很大，10人中的感冒，會有6～7個人都會用到麻黃，但考察歷代醫案，對麻黃特意繞過去的醫家也不少，像葉天士的《臨證指南醫案》中，就幾乎不用麻黃，而用其他發散藥物替代，這是因為很多醫家用了之後，發現病患會有心悸或無力的現象，在尚未能清楚掌控之前，是有顧忌的。
許學士有一個醫案：
一鄉人邱生者，病傷寒，許為診視，發熱頭痛，煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰：「雖麻黃證，而尺遲弱，仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發汗。」用建中湯加當歸黃耆令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發汗藥，言幾不遜矣。許忍之，但只用建中調榮而已。至五日，尺部方應【建元按：稍有力些的意思】，遂投麻黃湯，啜二服，發狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事為難，仲景雖云，不避夜晨，即宜便治。醫者須察其表裡虛實，得其時日。若不循次第，暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。
上面這段醫案，是說許學士看病人兩尺脈甚弱，不敢驟用麻黃，先用建中湯加當歸黃耆補養，使尺脈稍有力些，而後再發汗。
麻黃是對肺脈風寒的第一好用的藥，去肺脈風寒的藥，沒有像麻黃那樣好用又迅猛的，但要如何使用，才能收到佳效，卻又能完全避開那些心悸或無力的不良反應呢？典籍後面可汗不可汗等條文，只是零散的經驗記載，不成系統，條目之間，混淆衝突，致使後學取捨之間，汗與不汗，莫執一衷，其中原委曲折處，註解雖有數百家，尋一家能直接講明者，不可得也。
那要如何使用，才能完全掌控麻黃？訣竅在脈。在脈理醫理學 71 條藥王脈圖，圖36中，我們可以看到對弦緊脈的緊張度，是有分級的，拉得愈緊，表示風寒愈重，麻黃、桂枝等發散藥，這時才能下得越重，譬如你下的是麻黃湯，但或是二診，或是在初診，就已經發現脈沒那麼緊，這時就要緊扣病機，把桂枝或麻黃，拿掉其中一樣，只保留一樣，自然發散力折弱，不會心悸氣喘，或是把麻黃拿掉，用紫蘇等物替代，這樣發散力也降一級，不會心悸氣喘乏力。
或是麻黃、桂枝不拿，那就要把炙甘草的量，疊上2倍，再稍加黨參、當歸，用來牽制麻黃、桂枝的發散力，這也可以不心悸氣喘。
所謂麻黃湯的使用時機，是指肺脈浮緊，但同時其他的五脈，是尚可接受的程度，才是使用麻黃湯的標準時機。若是其他五脈已經虛弱到一個程度，下麻黃湯必喘悸，尤其是脾脈或心脈不足的時候，最容易心悸氣喘無力，這是因為正氣不足，發散過度的緣故，譬如兵源不足，力拼剋敵，兩敗俱傷，敵雖敗，我也急喘呼呼。故要避免這個問題的話，就是把脈時，要同時兼查其他五脈，不足的地方，下藥時，要依照各經略加補益，自無差錯，氣少則補氣，血少則補血，正氣能承受得住，自然不喘不悸，補益藥以脈理醫理學 33.7 條虛脈那些藥物，來變化運用即可。
有西醫報告說，高血壓、心臟病者，勿用麻黃即可，此知道的尚淺也；心臟病者，即上述5脈中之心脈，必有異樣，或心氣虛或心血虛，一把脈，心脈有此異樣，本來就當隨脈加進補益藥；高血壓者，一把脈，諸脈脈管比正常平脈弦硬，即知脈不正常而失潤，用麻黃時，本來就當加進玉竹、當歸之潤，以滋潤過硬之弦硬脈，能知這些方法，臨床雖用麻黃，心臟、高血壓等患者，也可以全無喘悸乏力的弊端，這種方法，叫作「掩護過關」。有法就有破，不必跟在西醫後面，等待西醫開口點頭，問病人有無心臟病，西醫若是誤判，或是隱匿性的心臟病不好判斷，豈不西醫錯，中醫也跟著錯？要知心脈有大異樣，心系系統必有異樣，就當下輔助藥，今天機器檢查不出來，改天就檢查出來了，這個月檢查不出來，幾個月後，就檢查出來了，西醫的儀器，往往是器官壞到一個較嚴重的程度，快失去代償，才能察覺出來，很多部分，脈學比西醫儀器還精準很多，不能太盲目相信儀器。總之，就是西醫報告雖然說心臟沒問題，但只要心脈虛，麻黃下重些，就必定會心悸乏力，相反的，西醫報告雖說心臟有問題，但是心脈或是諸脈，按之尚可接受者，就是用了麻黃，結果還是不會產生心悸乏力。此事臨床非常容易驗證，自驗一下，即可得知，飲麻黃而心悸乏力者，解法可用下述參紅湯可也，頓服立解，參鬚中成藥不做，可用黨參3、玉竹1的比例來替代參鬚，效果同等。
許學士案例中的「脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱」，其中並無言明在浮數脈之中，中間到底帶不帶一線弦緊脈，若有，下麻黃是正確的，若沒有，硬要下麻黃湯是錯誤的。蓋人體正氣必須強到一個程度，才能聚成弦緊脈以抗風寒，表示正氣尚可，故可用麻黃湯之類的攻大於補，攻藥多補藥少的配置，若是虛而浮數無力，6脈大抵類此，則表示此人正氣不足以聚成弦緊脈以抗風寒，故脈象散開而虛，當用桂枝湯之類，桂枝湯的配置，是補大於攻，補中帶攻，剛好合拍。是攻中帶補，還是補中帶攻，必須合乎體內的實際情況，不能相反，這是用藥第一吃緊要義。案中尺弱用建中湯加當歸黃耆，歸經並不正確，所以要經過幾日，尺脈才能稍有回應，尺弱該補腎，卻用建中去補脾胃，這不正確，除非是兼見脾胃脈弱，用建中才合拍。正確的用法，應該是在桂枝湯或麻黃湯使用的時候，若發現右尺弱，則加些補腎陽藥，左尺弱，則加些補腎陰藥，令兩尺有些資糧來相助，同時發散即可成功。相反的，若是發現兩尺脈不足，不稍加補益，而單純的用發散藥治病，就可以預測這個感冒一定拖延，因為元氣不足以配合藥物，一同鼓邪外出也。
上述各種情況中，因過服麻黃發散之劑，而心悸無力者，發散過度也，解開的方法，可用参鬚3～5錢，加紅棗4、5枚，煎湯服之自解，然後再續醫，之前尚未痊癒的感冒可也。
麻黃證的主要病機，就是「風寒在肺」四個字，讀《傷寒論》，不是執外面的症狀去套方，而是要穿透症狀，看到並找出，背後的病機病位所在，「風寒在肺」四個字既然已經找出，凡是病機是這四字的諸症百病，都一律可用麻黃湯稍做加減來醫治，也都醫得動，蓋病機都是相同，皆風寒在肺也，這叫作「異病同治」，一方能化成百方，治百病也，但不獨《傷寒金匱》的方有這種功能，天下任何一方，只要能抓到組方的病機，都一律有這種功能，這就是中醫。
「風寒在肺」常見的「異病同治」諸病症，可以參看證候學 1：風寒在肺證。
或問：陳老師你好
這篇文章 : 所謂麻黃湯的使用時機，是指肺脈浮緊，但同時其他的五脈，是尚可接受的程度，才是使用麻黃湯的標準時機。
若是病人其實一開始只是肺脈浮緊，不過沒有來就診，當六脈都變成浮緊脈時（前提是病人的正氣尚可），那還可以用麻黃嗎？？
以分部來說，六脈都浮緊，以分部來說是指身體的五臟都感染風寒，脈浮緊，表示全身的臟腑都還有足夠的症器對付，但是不僅是風寒在肺，但是老師提到麻黃證是以風寒在肺的病機來使用，那若是六脈都浮緊了，該如何呢？？？（不會是五臟的解風寒藥都用上吧？？） 感謝老師的指點 ！！！
答：
這個問題已經涉及了更深一層的脈法，會用到尚未講的〈第51 條 六脈同形〉，〈第66條 獨處〉的概念，先大略講一下。
「六脈同形」是指六個脈都長得一樣子時的判斷方法，像你上面問的就是六脈都浮緊。「獨處」是《內經》脈法的概念，就是獨大、獨小、獨數‥‥‥獨遲者病那一句話，這個意思是說用脈法判斷時，長得特別不一樣的那個脈，往往就是問題的癥結點所在。
好，病人其實一開始只是肺脈浮緊，不過沒有來就診，那會怎麼樣？→→→兩條路，一條是病人自己漸漸好了，這種不會一脈傳六；一條路是變嚴重了，這種可能會一脈傳六，但因為是肺脈傳過來的，所以你會發現：其他五脈的下面，不會疊洪大脈，但是，因為肺脈受病最久，也鬱滯最久，所以肺脈底下已經開始暈出洪大脈。用上面那條規則，誰最是獨處？誰最有異樣？答案是──肺脈，它最特異，合以病程推論，也知道它才是始作俑者，所以下藥以肺脈為主即可，肺脈一解，其他跟著正常。
「獨處」是一條脈法秘訣→→→→也就是說把脈時，發現只有肺脈浮緊時，下解肺脈風寒藥即可；只有脾脈浮緊時，下解脾脈風寒藥即可；若是兩脈皆浮緊，則兩脈解風寒藥同下，三經也還能接受；但若是5～6脈時，就不是這種下藥法，而是必須再找出來，誰是源頭，誰是始作俑者？而找的方法，就是「獨處」二字，那個脈最是「獨處」，問題點往往是它，拿它先開刀即可。
另外，臨床還有一種較特殊的情況，就是病人的先天體質氣陰皆虧，6脈雖浮緊，但脈細，肺脾脈之下也不疊洪滑脈，病人氣息也正常，不會面赤氣盛，但有感冒表現，這是氣陰兩虛型的虛體感冒，也不太耐麻黃，宜降一級，用桂枝、紫蘇之類，加些補氣陰藥，助其發散即可。
或問：
陳老師你好！上文中----病人的先天體質氣陰皆虧，6脈雖浮緊，但脈細，肺脾脈之下也不疊洪滑脈，病人氣息也正常，不會面赤氣盛，但有感冒表現，這是氣陰兩虛型的虛體感冒。判斷患者氣陰兩虛的關鍵點是否為：脈浮細──在肺心位，判別為陰虛，而陰虛外癥──臉色嫩紅，但此處並無此象。
關於氣虛方面，末學在這裡不知道要依哪些線索判別氣虛部份，請老師撥冗賜教！
答：
我這邊寫的不太清楚，我再把它解釋清楚一點。這邊我要說的脈細，其實是指類似蛛絲這種比縫衣線還細微的脈象，或是若有若無這類的，也就是微脈、弱脈這類的。
當氣虛時，臉色偏白，當陰虛時，臉色偏紅，這是一般的判斷法，但當氣陰兩虛或陰陽兩虛時，偏白偏紅並無定數，很難捉摸。此處的操作技法，是用問證與脈相參，患者明明有明顯的上呼吸道感染等症狀（脈當或浮緊、浮緩、浮滑），但脈卻是或微弱細絲無力之類，脈證相反，經過思考，可知是體內正氣不足，欲相抗而力不足，故脈微弱，而外顯之症也會較輕微。
關於氣虛方面，末學在這裡不知道要依哪些線索判別氣虛部份
答：只比細脈還細的脈（不管脈位或浮或沉），因為陰血虛到一個程度之後，必然會兼氣虛，所以這類脈象，本質上就已經兼有氣虛的成分在內，這類脈象，本質上都是氣血兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛之類的範疇。
【引用請先來信告知徵求同意，若有涉及販售營利等商業行為，版權所有拷貝盜用必究。
【藥王脈學講壇】http://blog.xuite.net/drjychen/twblog
