脈理醫理學 1.5：所謂的學中醫，指的是學什麼呢？
作者：陳建元
所謂的學中醫，指的是學甚麼呢？指的是是指繼承漢唐以來，華陀、倉公、仲景、……孫思邈、……，乃至於後代朱丹溪、李東垣、葉天士、……等歷代賢醫一貫相承的一種完整醫術，其中包含診法、脈法、藥物、醫理、治法的透徹了解與交叉運用，並非指儒學漢醫。
儒學漢醫：本來讀書人是歸讀書人，醫師歸醫師，兩碼子事不相干的，在宋朝之前也沒人稱張仲景為聖人的（雖然歷代醫家認為張仲景有重要的貢獻，但並沒有將之神格化），醫學是一種技術，王叔和編《脈經》之後，變成歷代的考試用書，整本《傷寒論》、《金匱要略》幾乎都塞在《脈經》的裡面，關於這點是毫無疑義的，而在宋朝之前，並沒有人去註解《傷寒論》，是一律以脈學的角度來看待《傷寒論、金匱要略》的，這才是歷代正統的對於《傷寒論、金匱要略》的看法，但考試用書並不是只有《脈經》一書而已，另外還要讀本草、病源…………等醫藥用書，這整個合起來才是真正的中醫道統傳承與學習中醫的有效方法。
宋明之際，程朱理學大盛，奉之為國學，那個時候不管做什麼事情，總是要思量聖人之所為，不敢逾越了聖人的矩度，興起了復古的風氣，這種風氣也傳至日本、朝鮮，皆起而仿效，理學講求理氣之學，認為世間萬物包刮人體與宇宙，都是由氣構成的，為人必須合乎聖人的理法便是道。而宋歐陽修又說：「不為良相，則為良醫」，這促使很多讀書人在不得志的時候，便把方向轉為註解醫學，理學是極度崇古的，非聖人之為不敢為，非聖人之思不敢想，講白一點就是過度保守，凡是現在的一定不好，凡是古代的一定是好的，其理想與目標，總是認為要退回原始時代才是最好的，這也是儒家思想的一貫概念，言必稱古，否定一切有創造性的思考與革新進步的價值，以鞏固固有的統治權，以退回原始點才是道統，但事實上這種哲學概念，用在個人修為或政治上是OK的，誠則君主能對人民行仁義的話，是沒有古今之分的，這時開始有迂儒發現孔子、孟子為儒學之聖人，而醫學怎麼沒聖人呢？於是開始有人拱張仲景出來做聖人；聖人既立，則非聖人之為不敢為，非聖人之思不敢想，仲景之前是廢渣不能學，仲景之後也是廢渣不足學，也符合理學的極度排它特性，對聖人之學則不可懷疑、不可超越、不可思索，也不要問《傷寒論》是甚麼？它是一本宇宙終極方程式，請原地踏步，步法整齊一致、按表操課，看症狀套方就是了，這種概念也傳至日本、朝鮮，而興起一片復古之學。事實上，這種理學的概念用在個人修為或政治上都是OK的，但用在其他方面則不正確；譬如用在戰事方面，要守聖人之道的話，豈不退回用石頭打仗？用在技藝工巧等方面也不正確，變成箝制進步的工具，只希望退回古代的器具模樣才是最好的；用在醫學上也不正確，醫學需要在繼承前代的總結基礎上，然後繼續的不停地往前進，所以醫學的本質是古今兩手抓，用一貫言必稱古的儒家思想概念，來硬套在醫學的頭上，箝制不可有新的發現與新的進步，以維持大家要守在古代某一條線上的概念，會導致醫學的覆滅。
事實上，這些儒學漢醫的胡說鬼扯，看在歷代醫家的眼中是好笑與無厘頭的，當然不被接受，在醫學考試的制度上，歷代依然維持著一貫的以脈法為主軸來統攝診法、藥物、醫理、治法的方式，甚至到了清代，對於醫師的醫案，已經不再叫做醫案，而是叫做脈案了，由這邊可以很清楚的看出來，什麼才是真實的中醫樣貌。
事實上，中國近百年的屈辱史，國人對自己沒信心，在甲午戰爭、日俄戰爭之後，認識到日本是強國，清末民初大批如洪濤湧出般的留學生（當時因為受到列強的欺負，故有取道日本以認識西方的策略），東渡日本又去把這種錯誤的儒學漢醫學回來在學校推展開來後，造成了近代中醫的逐漸沒落，繼日本漢醫的覆亡之後，再來就應該是中醫的覆亡了。
事實上，儒學漢醫傳至日本的同時，蘭醫學也傳入日本【日本江戶時期稱當時傳入的西洋醫學為蘭醫學，主要由荷蘭傳入的（從1640年開始），而自1720年之後的江戶時期，由於大將軍德川吉宗的開放，開始引進大量的洋醫學，百年間高達數千部的西洋醫學刊物翻譯成日文，西洋醫術的精確性引起人們的注意，並造成漢醫學者與蘭醫學者之間的劇烈爭議，西方工業革命和科學革命的知識成果，也在這個期間內大量進入日本】，這一時期的日本，雖然也受中國的影響而興起一片復古的浪潮，但更希望的是走出自己的路，這個時候的英國人虎克（1635年－1703年）已經發明了顯微鏡，並觀察到不管水中、土中、空氣中，植物表皮上，到處充滿了會走、會爬，但是僅憑肉眼看不到的微生物，於是日醫吉益東洞等人（吉益東洞。1702年－1773年），大膽地採用這個部分，把儒學漢醫、蘭醫學混合起來，提出了「漢醫」不同於「中醫」的說法，並認為「漢醫」優於「中醫」，並提出了「萬病一毒」的概念（即萬病都是微生物所導致的概念），並認為微生物是眼睛看不到的，而萬病一毒都是微生物所導致的這個科學事實既然確定的話，則中醫所謂的病機、診法、脈法、醫理……等的探討，就沒有必要了（因為已經確定萬病的病機都是一毒而已），故誣指病機、診法、脈法、醫理這些東西都是玄學；而另一方面又要堅持古儒家思想與士大夫的傲慢，大家要守在古代某一條線上不可超越的概念，兩方面的概念合起來之後，便是把眼睛矇上，守在《傷寒論》上無厘頭的對證（症）套方【這會導致只能反覆的、洗腦式的強調我們的祖先是多麼多麼的厲害，我們是多麼純正的道統，古人傳承千年的東西絕對不會錯等似是而非的說法，但實際上一上場臨床則療效低，根本拿不出效果來，堅持的重點只是在於士大夫的傲慢、自我感覺良好、自大心態，與推銷沒有邏輯性的用藥方式而已（玄理式的用藥方式），並沒有理智的、客觀的、務實的、踏實的去面對醫療現場上的真相為著力點】，這導致了整個日本漢醫的療效低弱，民眾不再信任漢醫，在明治維新之後順理成章的整個被革除掉，基本上，日本漢醫到此已經覆亡。
事實上，會走入這種叉路，是基於對於中醫藥本質的不瞭解，方書、方劑學在中醫裡面並不是最重要的項目，雖然自古就有若干方書的存在，但大都為窮鄉僻野缺乏醫藥所設，或是當成一種習醫者的參考範例來看待，而真實的歷代醫家，則必須有能力操控診法與病機、脈法、方藥、醫理的聯合運用，才能取得良好的療效，這是因為真實的醫療現場上，會比方書上所記載的還複雜許多；而病機、診法、脈法、醫理這些東西也不是玄理，而是藥物的分類而已，您沒看錯，病機、診法、脈法、醫理這些東西的最終結論，都只是「藥物的分類」與「使用規則」而已；譬如「脈浮緊」的時候，要用「解表風寒藥」，沒有人要您去探討解表是不是玄理？解風寒是不是玄理？歷代醫家只在告訴您，「脈浮緊」的時候，我們給了一個名稱叫做「外感風寒」，用麻黃、紫蘇、桂枝……這類的解表風寒藥，就一定會有效果；相同的，「脈浮滑」的時候，要用「解表風熱藥」，沒有人要您去探討風熱是不是玄理？歷代醫家只在告訴您，「脈浮滑」的時候，我們給了一個名稱叫做「外感風熱」，用金銀花、連翹、菊花……這類的解表風熱藥，就一定會有效果，歷代醫家只是在跟您描述所總結的臨床規則而已，其餘無它，沒有人在跟您講玄理，而病機、診法、脈法、醫理的最終尾巴都是連接著「藥物」與「藥物的使用規則」而已，若非如此，病機、診法、脈法、醫理並沒有設置或探討的必要。
另外就是吉益東洞等人如果擺脫掉儒家思想的箝制，走出言必稱古的1800年前的那條線，而博收百家言論與方劑的話，臨床療效會起來嗎？答案是一樣走不出來的，原因在於儒學漢醫與蘭醫的混合，大家都能體會，這是為了走向科學，這是因為西醫的藥物特性與研發目標，用的都是「特效藥」的概念，也就是說某種病，或某種症狀，或某種證候，用某種藥物就對了，這個概念套在傷寒論上，也就理所當然的變成「方證對應」與「方病對應」，也就是不必去管其中的機轉如何？看症狀套方就對了，這個用藥的方法，很明顯的是把使用西藥的概念，搬過來套用在中藥的身上。
那用西藥的概念來套用中藥會如何呢？答案是會導致中醫藥的全面崩盤。【請參看基礎概論 79：中醫用藥和西醫用藥的基本差異點在哪裡？破解棄醫存藥的迷思。】
事實上，西藥是人工精化的製品，所以有著非常高度的專一性，而中醫則是天然藥物，強度跟西藥根本無法比（強度跟西藥可以直接比的根本沒幾樣），譬如以殺菌的能力而言，假設西藥平均都有75分的強度的話，中藥平均了不起只有50分而已，正因為天然藥物有這種天生的弱勢，所以古人才發展出病機、診法、脈法、醫理的聯合運用，也就是使用多環節取效的方法與途徑，我可以開一種藥物，它的殺菌力是50分，但是我可以再開一種藥物，去促進人體的T細胞繞過來殺菌，這個地方可再加20分，然後我再開一種藥物，去促進人體的吞噬細胞繞過來殺菌，這個地方也可再加20分，當我把這三味藥物放在一起而組成藥隊一起下去的時候，分數便可高達90分，這就是中醫自古以來的用藥方法，使用的方式是〝多環節聯合取效〞的概念，並非西藥的特效藥概念，事實上，病機、診法、脈法、醫理的運用即是操控系統，藉由這些技術的聯合運用，便是對於每個患者辨證論治的量身訂做，古人立〝平脈〞為標準，則各個部脈上各種滑脈（痰濕病理結構）、澀脈（血瘀病理結構）、虛脈（機體恢復能力不足的病理結構）、實脈（機體過度亢奮的病理結構）、……中各種病脈的校正，也即調整各個生理環節來協同作用的操控手法，也才會知道要擺甚麼藥物進去，失去了這些，只剩下拿著前賢的方書對症亂套一通，中醫必然療效低弱，覆轍不遠矣！舉諸前賢所言以資證明：
藥進醫手，而方傳古人，古方之行於世者何算，一証而百方具，將為所適從哉。夫病者懸命醫師，方必對脈，藥必療病，譬之抽關啟鑰，應手而決，斯善之善有矣。若中無定見，姑徐徐焉取古方歷試之，以庶幾一遇焉。雖非有心殺人，而人之死於其手者多矣。————〈世醫得效方‧元‧危亦林〉
翻譯：醫師學習藥物，而方劑從古人的手中傳了下來，自古傳下來的方劑數目，多得不可勝數，隨便一個證候或症狀疾病，都有幾百方的方劑可供選擇，到底是要選哪一方才是正確的呢？病者的生命掌控在醫師的手中啊！所以要用脈診去比對哪一方才是正確的，如此用藥才能打中疾病，譬如打開門拴開啟鑰匙，就能應手而開，這樣才是好辦法。若是胸中無定見，姑且取一些古方來試試看，以期望碰運氣能碰到，這樣子雖然無心要殺人，但被這樣的醫生殺的人其實是很多的。
《和劑局方》之為書也，可以據證撿方，即方用藥，不必求醫，不必修制，尋贖見效丸散，病痛便可安痊。仁民之意，可謂至矣！自宋迄今，官府守之以為法，醫門傳之以為業，病者恃之以立命，世人習之以成俗。
然予竊有疑焉。何者？古人以神聖工巧言醫。又曰，醫者，意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機應變，如對敵之將，操舟之工，自非君子隨時取中之妙，寧無愧於醫乎？
今乃集前人已效之方，應今人無限之病，何異刻舟求劍，按圖索驥？冀其偶中也，難矣！ ————〈局方發揮‧元‧朱丹溪〉
翻譯：
宋代政府為了體恤人民疾病的痛苦，以及解決窮鄉壤醫師不好找，要先有一個應急措施等問題，特別由政府官方的太平惠民和劑局，參考歷代諸書，把一些歷代用之確實有效的方劑挑出來，編定而發行了《和劑局方》這部套方用書，本來的目的和用意，是希望百姓們可以用來核對外症來揀方、套方用藥，不需要再做加減，也不需要找醫生，只要找到合適的藥方，就有痊癒疾病的可能性，政府的用心可以說是很仁慈了，從頒訂以來，習之成風，官府宮醫的用藥都是靠這本，民間醫門的傳授也是靠這本，病人生病也是靠這本，已經不管朝野，盲目搬用局方，已經變成了不成文的通俗習俗。
但是我對這件事情，是認為不足採信的，為什麼呢？古人說要能掌握望、聞、問、切四項技巧，才能算是醫師，又說要當醫師的人，就是要能掌握變化。醫學的學習，雖然有一些固定的基礎知識，但是到了要四診合參之後，變化是非常大的，就像是面對著敵人的將領，划著船在水中穿梭的操舟手，都是要按照實際的情況來作出對應，而當醫生的人，也是要憑著現場四診求得的病機，來剪裁病患的方劑而能隨時做出應變的措施，這樣才能勝任醫師這個工作。
今天只是把這些古人用過的〝效方〞、〝經驗方〞收集起來，缺乏理法用藥上的連貫性，也沒有憑著四診，依照真實的病機來處方用藥，這種套方用藥的方式，帶有太大的盲目性，和刻舟求劍，按圖索驥的方式，又有什麼不同呢？用這種方法，想要能偶而僥倖得打中疾病，實在是一件很困難的事情啊！
《服藥一差轉成他病說》《語》：「子之所慎，齊戰疾。」又曰：「丘未達，不敢嘗。」此言服藥不可不畏慎也。然世有百十年相襲之弊，至今不除者，敢略數一、二，使後車改轍，不蹈前覆。
夫傷寒、溫疫、時氣、中暑、風溫、風瘧，與中酒傷食者，其初相類，此最誤人。或先一日頭痛，曾傷酒便歸過於酒，曾傷食便歸過於食。初覺滿悶，醫者不察其脈，不言其始，徑用備急丹、纏積丹、軟金丸、酒症丸。此藥犯巴豆，或出油不盡，大熱大毒，走泄五、七行，或十餘行。其人必津液枯涸，腸胃轉燥，發黃瘀熱，目赤口乾，恍惚潮熱，昏憒惑狂，諸熱交作。如此誤死者，不可勝舉。若其人或本因酒食致過，亦能頭痛身熱，戰慄惡寒。醫者不察其脈，不究其原，反作傷寒發之，桂枝、麻黃、升麻之屬，以汗解之。汗而不解，輾轉疑惑，反生他證。如此誤死者，可勝計哉？
又如久病咳嗽，形體羸瘦，食欲減少，旦靜夜劇。醫者不察，便與烏梅、罌粟殼、紫菀、枯礬，如此峻攻，嗽疾未除，澀滯之病作矣。嗽加之澀，飲食彌減。醫者不察，更以熱劑養胃，溫劑和脾，致令頭面汗出，燥熱潮發，形容瘦瘁，涎液上出，流如湧泉。若此死者，不可勝數。‥‥‥‥————〈儒門事親‧金‧張子和〉
翻譯：
論語說：孔子對服用藥劑這件事情很謹慎，又說：我對藥劑不懂，所以不敢隨便亂服藥。這些都是說明對於服藥這件事，不可以不小心謹慎啊！但是啊，對於用藥方面的問題，有一些百十年來相襲的弊端，到今天還是錯誤的，我今天就舉幾個例子來說明，使後面學醫的人能知曉，避免再重蹈這些錯誤的覆轍。
譬如傷寒、溫疫、時氣、中暑、風溫、風瘧，與中酒傷食這些病種，它們剛開始的表現，都是一樣表現出頭痛身疼，所以很容易混淆誤判，最容易誤人，有的只是病人前一日喝過酒，醫師便草率得歸咎於傷酒所致，有的只是病人前一日暴飲暴食，醫師便草率得歸咎於暴飲暴食所致，醫師也不細查其脈象上是不一樣的，也不問清楚病程的前後經過，就草率的用備急丹、纏積丹、軟金丸、酒症丸這些藥來治療，這些藥裡面含有巴豆，有時候是巴豆炮製不得法，服下這些大毒大熱的藥之後，或是瀉下五次、七次、或十餘次，然後變成津液枯涸，腸胃轉燥，發黃瘀熱，目赤口乾，恍惚潮熱，昏憒惑狂，諸熱交作，如此被藥誤死的人，其實非常多。
又譬如有時候是因為患者是飲酒過量宿醉，也能導致頭痛身熱，戰慄惡寒，作醫生的人沒有去細查脈象上是不一樣的，也不問清楚前後經過，只看到一兩個與傷寒論中描述的相似症狀，就拿著傷寒論捕風捉影來亂套方，說這是傷寒病，應當有是外證當用是方，於是便用桂枝、麻黃、升麻之類，想要用發汗法來治療這個疾病，結果治療無效，愈來愈迷惑，變生諸症，如此被藥誤死的人，也是不計其數。
又譬如久病咳嗽，形體羸瘦，食欲減少，旦靜夜劇，醫者也不細查脈證找出病機根源所在，就直接想用烏梅、罌粟殼、紫菀、枯礬這些藥，強力收澀來硬壓下去，結果咳嗽不但未能除去，反而愈來愈緊，咳嗽又加上越來越緊胸部滿悶，自然就沒有食慾了，醫者也不細查脈證，看看到底是怎麼回事？就直接用熱劑養胃，溫劑和脾，想用溫補脾胃來提升食慾，結果變成頭面汗出，燥熱潮發，形容瘦瘁，涎液上出，流如湧泉，如此被藥誤死的人，也是不計其數。
《執方治病論》古人用藥立方，先陳列病症，然後云某方主之。若其症少用出入，則有加減之法，附於後方。可知方中之藥，必與所現之症纖悉皆合，無一味虛設，乃用此方，毫無通融也。又有一病而云某方亦主之者，其方或稍有異同，或竟不同，可知一病並不止一方所能治。今乃病名稍似，而其中之現症全然不同，乃立以此方施治，則其藥皆不對症矣。並有病名雖一，病形相反，亦用此方，則其中盡屬相反之藥矣。總之，欲用古方，必先審病者所患之症，悉與古方前所陳列之症皆合。更檢方中所用之藥，無一不與所現之症相合，然後施用，否則必須加減。
無可加減，則另擇一方，斷不可道聽塗説，聞某方可以治某病，不論其因之異同，症之出入，而冒昧施治。雖所用悉本于古方，而害益大矣。————〈醫學源流論‧清‧徐靈胎〉
翻譯：
如果翻開方書，看看古人方書中，所記載的套方用藥的方法，就會發現古人會先把病種寫出來，然後在病種的下面，再一一羅列這個病種所夾帶的證候（譬如咳嗽，這是一個範圍很廣的病種，在病種之下，依痰色、咳嗽的劇烈程度、有痰無痰、沙不沙啞、‥‥‥等兼證，再去區分出火熱咳、外感咳、痰咳、溼咳、陰虛咳‥‥等等不同的證候名目），把這些證候症狀一一羅列出來，最後再附上某方主之，若是羅列的證候症狀稍有出入，則會在方後附上加減的方法，這就是套方用藥的使用規則和程序。由此可知，方劑中的每一味藥，要和羅列的一堆證候症狀一一吻合，沒有一味藥是形同虛設的，然後這個方劑才可以套用，這是絲毫沒有通融的餘地的。因為一個病種，底下可包含一些不同的證候，所以一個病種，主治不是只有一方而已，如果誤以為是同一個病種，就可以用同一方來套用，這是錯誤的；相反的，不同的病種之間，其底下的證候名目，雖然有相類似的，但是因為病種的不同，所以也無法一律通用。總而言之，如果要用古方的話，必需要先審查病患所表現出來的諸多症狀，和古方所陳列的症狀，有沒有一一對上而吻合，更要檢查方劑中的每一味藥，有沒有和患者所表現出來的症狀，一一對上而吻合，然後才可以施用，否則的話，就必須依照方後所附的加減法，來做加減才可以。
若是方後沒有附上加減法的呢？那就要另找一方來做考量，絕對不可以道聽塗説，聽說某方可以治某病，完全不論其病機病因有沒有符合，外症（外候）的表現有沒有出入，就冒昧的拿來施治，這樣雖然所用的都是悉本於古方，其實傷害力是非常大的。
醫者人之司命，脈者醫之大業，此神聖之事，生死反掌之操者也。俗人不知，藉此求食，佯為診候，實盲無所知，不過枯守數方，僥倖病之合方，未必方能合病也。————〈診家正眼‧明‧李中梓〉
翻譯：
醫師關係著病人的生命，而脈法關係著醫術的優劣，這樣神聖的事情，病人的生命，是操縱在醫師的手中啊！一般的市醫，不知道這件事情的嚴重性，只是為了賺錢，裝個樣子，假裝在把脈，其實事先背了幾個固定的成方，準備拿出來應付一下，這樣又如何能夠治療疾病呢？
天下之難事莫如醫，同一證也，所因各異，傳變攸殊，況體有虛實，病有深淺，臟性有陰陽，天時有寒燠，雖方與病合，尚須隨證損益，以期無纖毫之杆格，庶可藥到病除，而無遺人夭殃之誤。苟非守經達變之士，惡足以語此，此成方之不可執也。————〈四科簡效方‧清‧王孟英〉
翻譯：
天下困難的事情，很少有像醫學這麼複雜的，同樣的一個症狀，可以是由不同的病機所引起的，接在其後的傳變，也不盡相同，何況病人的體質，有虛實的差別，病位也有深淺的不同，一個臟腑之內，又要區分問題是出在於氣陽的部分，還是出在於陰血的部分，又要考慮當時天氣的寒冷炎熱，雖然用這個方，大致上是沒錯，但還是要隨著實際的情況來剪裁，讓病機與藥方，沒有絲毫對不上的地方，如此一來，開出去的藥方，才有辦法取效，而不會耽誤到病人的病情或生命。若不是一個夠聰明，能夠守住大規則，又能通權達變的高明之士，是學不起來的，這也是固執成方、套方來治病，療效會很低的道理。
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