問答錄 170：脈證比對 ，當遇到脈象類似時，則要比對外候和病程上的差異
作者：陳建元
在這個地方有談到補中益氣湯的脈象（問答錄 167）
或問：熱 + 氣虛同時存在時，有時候是熱造成的氣虛，這時就會類似白虎人參湯或清暑益氣湯的證。夏天在太陽底下工作的人，有時候因為天氣太熱，加上搬重耗氣，常會有氣虛的現象。不過脈象有時會跟氣虛熱差不多，也是浮洪滑大邊緣不清楚。這個時候當如何分辨和用藥？
答：
暑傷氣陰的脈象，也是諸脈呈現浮虛大澀～浮虛洪數～浮虛數大之類，尤其以肺脈、心脈、脾脈為最，這和氣虛的洪大脈之類類似，所以再來的動作，就是要比對外候和病程上的差異，四診和參方能釐清整個來龍去脈和用藥上的比例偏重。
1. 外候問診上的鑑別：
補中益氣湯的肺脾氣虛是慢性病，所以一般而言，有一個比較長的病程，病人大致上可以說出這些肺脾氣虛的症狀，已經有一段時間了，而且在程度上，一般比較偏向慢性而能長期忍受；暑傷氣陰偏向急性病，病人會描述這是這兩三天內才剛發生的事。肺脾氣虛是慢性病，症狀集中在短氣、腹脹、便軟之類的肺脾氣虛的症狀上；暑傷氣陰大都以心肺脈為主，主訴不是在短氣、腹脹、便軟的上面，而是患者這兩三天來，忽然發生全身困乏無力、精神昏潰、氣短口渴的症狀為主，而患者自己也不知道發生什麼事，找醫師其實也是為了要醫師幫他釐清發生了什麼事，而在病史上，也問的出來在事情發生前，有曾在大太陽底下或高熱環境下工作的病史。
2. 脈象上的鑑別：
肺脾氣虛的脈象，主要波及肺脾脈為主；暑傷氣陰的脈象，主要波及肺心脾脈為主，通常又以肺心為主。
3. 聞診上的鑑別：
肺脾氣虛的說話無力，只是說話無力；暑傷氣陰因為常常是波及到心，所以除說話無力之外，在說話的同時，病人的神情上，常常會表現出一種精神昏潰的神情，肺脾氣虛患者則少見這種神情。
4. 用藥上的鑑別：
肺脾氣虛容易夾濕，故常佐陳皮、白朮、茯苓之類燥濕，肺脾氣虛也容易夾食積，所以也常佐陳皮、山楂、神曲、麥芽之類化食積；暑傷氣陰則重點在於清邪熱和補益被傷之氣陰，清邪熱則生地、天麥門冬、石膏、滑石之類，補益被傷之氣陰則黨參、參鬚、太子參、玉竹、石斛、生地、天麥門冬之類。
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