兵棋推演 25：醫理探討——用藥常見的幾個卡關問題（外感餘邪沒有先處理、劑量太少、其他脈部沒有兼顧、脈證不符、脈與藥物沒有對上、選藥不正確、藥物的比例不正確）
作者：陳建元
想跟老師討論一些奇怪的現象與用藥醫理上的疑點——
患者的外候是浮滑脈，但明明是以鼻流清涕為主的外候，開祛風熱藥回診後患者流鼻水反而更嚴重了。
是否是因為那是患者的脈先天就較滑大，不能算病脈呢？
碰到脈證不相合的患者都會覺得相當困惑，懇請陳老師給予指點。
答：中醫的望聞問切，要先蒐集基本資料。
患者之前是來看耳鳴（1/4-2/3）
耳鳴已多年，高頻耳鳴，胃偶脹痛。膽囊已摘除，大便軟，偶頭暈，醒後難入眠
過敏，偶鼻塞流鼻水。
（因為茫無頭緒，藥都不太會開，耳鳴也都沒改善，附在後面）
2/9 來看感冒，流鼻水，喉嚨有痰
連翹2g , 防風3g , 桑葉4g , 葛根4g , 菊花2.4g 1日4次×3天〈圖3795〉
2/11回診鼻水更嚴重，喉癢，喉嚨不會痛
桂枝3.4g , 白芍2g , 生薑2g , 細辛2g , 蟬蛻2g , 蒼耳子1g , 桔梗1g , 甘草1g
1日4次×3天 〈圖3796〉
把脈都是依照反指按法321354，只是之前都有用脈枕，現在將脈枕拿掉再試試。
1/4 黃芩2 阿膠2 牡蠣3 白芍1 石菖蒲1 巴戟天1.5 吳茱萸1.5 薄荷0.4
1日3次×7天 〈圖3791〉
1/11石菖蒲2 白朮3 陳皮2 竹茹3 黃耆1.2 茯苓1.2
1/18栝簍仁1 貝母1 半夏1.5 黃連1.5 黃柏3.4 〈圖3792〉
1/24牡丹皮3 夏枯草2.2 枸杞2 知母3.2 羌活1 旱蓮草1 〈圖3793〉
2/3患者表示吃藥後心跳較大力，不舒服
夏枯草2 旱蓮草3 石膏3 茯苓1 黃耆2.4 遠志1 山梔子3 木香1 〈圖3794〉
不好意思我的問題有點多，麻煩陳老師了。
答：：打X的地方是沒有脈的地方嗎？脈圖上面的是左手還是右手？
打X的是無脈的地方
上方是右手的脈，下方是左手
患者為65歲男性
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1/4 黃芩2 阿膠2 牡蠣3 白芍1 石菖蒲1 巴戟天1.5 吳茱萸1.5 薄荷0.4
1日3次×7天
1/11石菖蒲2 白朮3 陳皮2 竹茹3 黃耆1.2 茯苓1.2
1/18栝簍仁1 貝母1 半夏1.5 黃連1.5 黃柏3.4
1/24牡丹皮3 夏枯草2.2 枸杞2 知母3.2 羌活1 旱蓮草1
2/3患者表示吃藥後心跳較大力，不舒服
夏枯草2 旱蓮草3 石膏3 茯苓1 黃耆2.4 遠志1 山梔子3 木香1
答：
開藥的順序不正確喔，脈象上很明顯是有外感與外感餘邪，外感與外感餘邪要先處理掉，然後才能轉而處理內傷病耳鳴的問題，不能一下手就被患者帶著走而跑去處理內傷病耳鳴的問題，這樣子不但治不動，而且問題會越來越大。
《金匱》：「夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。這個醫理要懂。」
把脈都是依照反指按法321354，只是之前都有用脈枕，現在將脈枕拿掉再試試。
答：這個要先校正，否則後面都是不正確的。
2/9 來看感冒，流鼻水，喉嚨有痰
連翹2g , 防風3g , 桑葉4g , 葛根4g , 菊花2.4g 1日4次×3天
答：
1. 劑量太少無法取效。【請參看基礎概論 90：藥量不足的問題以及基礎概論 30：執方套用最有效的迷惑】
2. 要佐入炙甘草，否則濃度忽大忽小。【請參看中醫用藥問答錄 14：炙甘草、生甘草的相關問題】
3. 中藥不是特效藥物，所以其他脈部要兼顧，否則無法取得多途徑加成的效果。【請參看脈理醫理藥理學 1.8：中醫的治病原理和科學性在哪裡？破解棄醫存藥的迷思】
2/11回診鼻水更嚴重，喉癢，喉嚨不會痛
桂枝3.4g , 白芍2g , 生薑2g , 細辛2g , 蟬蛻2g , 蒼耳子1g , 桔梗1g , 甘草1g
1日4次×3天
答：
除了有上面1、2的問題之外，尚有以下問題：
3. 脈證不符。流鼻水很厲害的時候，寸或關處當有弦脈才對。據脈以驗證，問證而對脈，務使一一明白，然後用藥無差；若有一毫疑惑，不可強治，必須再詢問病史過程，望聞問切釐清病機，辨證清楚，然後開藥。
4. 脈與藥物也沒也對上。既然是左寸、關外感風熱的話，為什麼又開成解風寒的藥物？
上面整個看來，欠缺的東西很多喔，要先學再醫，傳統中醫裡面有很多的醫理規則要先學，就像數學裡面三角函數的基本規則要先學，否則拿到三角函數題目只是想算，也是沒辦法解題是一樣的道理。
以外感而言，傷寒病與溫病如何分辨？
什麼是虛性感冒？什麼是實性感冒？
虛性感冒的治療原則是什麼？實性感冒的治療原則是什麼？
當外感病與內傷病同在的時候，什麼時候要先治療外感，什麼時候要先治療內傷病？
外感容易分辨，但是症狀不明顯的外感餘邪如何去判別？
外感的時候有脈有證，當脈證俱實的時候該如何處理？
外感的時候有脈有證，當脈證俱虛的時候該如何處理？
外感的時候有脈有證，當脈實證虛的時候該如何處理？
外感的時候有脈有證，當脈虛證實的時候該如何處理？
……
這些都是中醫的基本規則，這些不懂的話，如何去醫病？照理說，這些是在學校裡面就要學的東西，醫學就是研究診斷與治療這兩件事情而已（病人來都很簡單，只會說我頭痛了，我怎麼了？我肚子痛，我怎麼了？至於診斷，那就是醫師的責任，四診合參之後，醫師要有能力回答病人你怎麼了，而不是一問三不知）；如果在學校中沒有學到的話，那畢業後就要自己去學，否則沒辦法醫病的。
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