脈理醫理學 7：何謂辨證論治？
作者：陳建元
大多數的人，都聽說過中醫是以一種辨證論治的方式來看病和治病的，但對其真正的內涵，了解的人卻不多。
古代的證、症、病三字，有時候是通用的，有時候則是在意義上，有某一種程度上的重疊，古代所謂的辨證論治，並不是單指辨明證、症、病這些項目的意思，更重要的，是指要辨明背後病機的意思，只要多看歷代諸家的用藥手法【見基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ 1】，就可以清楚的明白這一點，所謂的病機，也就是指疾病的病理架構和其來龍去脈（病源）的意思。
辨證論治是靠四診合參來達成的，只有當能正確掌握四診合參的時候，才有辦法做到辨證論治，而四診又為什麼要合參？這不單單只是因為四診各有極限，而是四診中的各個的子項目，又各自皆有一個可適用的範圍區，這個範圍區有寬有窄，並非適用在所有的場合，所以必然要四診合參，否則必然錯誤連篇，這是可預期的，這種情況，和西醫的檢查數據，是一模一樣的，也就是說每種檢查數據，都有一個所適用的範圍區（並不是通用於所有範圍），這些數據，必須結合病人當前的病史和表現出來的臨床現象來判讀，才能得出一個較正確的判讀，若不結合當前病況的話，判讀出來必然錯誤連連，而只取單一數據【四診獨斷，見脈理醫理學 5：四診合參與四診獨斷】，不知道要把各種子項目合參【四診九大合參，見脈理醫理學 15.27：中醫解惑（十七）‥‥‥藥王脈學重要脈理觀念‥‥‥脈有許多重要而特殊的用途，不僅僅是停留在「四診合參」而已，更要「九大合參」】，也必然錯誤連連。
學而不思則罔，思而不學則殆，要辨證論治，就要又學又思，學是學各種四診九大，各種子項目所適用的範圍區，思是思考當這些數據同時出現時，如何來綜合判讀，譬如一個浮緊脈，可以主外感風寒、也可以主陰虛；一個澀脈，可以主瘀、也可以主虛，這就是浮緊脈和澀脈的範圍區，學會範圍區之後，再進一步去學會判斷〝量值〞，這樣就更佳了。譬如望診中，面白可以主虛、也可以主寒，也可以主驚，也可以見於正常人，其間的白色有何差異？又如何去研判？相同都是一個瘦小的人，看什麼地方來判讀出是陰虛素質？還是氣血兩虛素質？還是陽虛素質？還是正常人？而這些望診數據，和脈象結合起來之後，又是代表什麼？這就是要學要思考的地方，要做到精確的辯證論治，就要精通四診九大合參，換言之，就是對於脈診、問望聞診、病態這些項目，都要能正確的掌握，只要多看歷代諸家的用藥手法【見基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ 1】就會知道歷代真正的醫家在治病時，仍然是操控四診，基於〝固定的邏輯〞來治病的，這些邏輯不是隨意的、不是哲學，而是嚴謹的、可被反覆驗證和反覆取效的，是由無數臨床經驗中，反覆觀察、尋覓、驗證後，所總結出來可反覆操作取效的〝規則〞，是操控這些規則來治病的，這和一些儒醫，涉足醫學往往四診不通達，以套方、哲學、隨性寫意來解釋中醫，療效不穩定而無法複製，是完全不相同的。
【辨證論治不等於分型論治】
或問：現代教科書中，常見把某種病分成幾個型來論治，這是辨證論治嗎？
答：不完全。
【辨證論治不等於病種論治】
或問：現代教科書中，常見有專方專藥的用藥法，這是辨證論治嗎？
答：不完全。
上述兩個問題皆不完全的理由，是基於中醫本身之特性，也是基於天然藥物本身之特性，中醫是相當依賴加成手法來取得療效的，【參看脈理醫理學 15.43：中醫解惑（三十三）】，當你熟悉脈法之後，當你熟悉四診合參之後，由一個病人的身上，先四診之後，獲得一些病機，然後比對當前的病況，去除掉那些多餘而用不到的病機之後，往往還是 可以有幾組的病機會存下來，就是靠這些關鍵病機，加成來取得療效，而事實上，在熟悉脈法和四診之後，就會發現臨床病機的變化，是千變萬化的（單以脈法的模 組來看，就已經是天文數字了），也就是說，辨證論治裏可以變化出來的〝病機組合〞，遠遠的大過〝分型論治〞和〝病種論治〞中的那些病機模組（超過100倍以上），也就是說辨證論治，會遠遠的涵蓋過〝分型論治〞和〝病種論治〞的範圍，這也正是為何〝分型論治〞和〝病種論治〞，療效無法很凸顯的緣故。分型論治大都是古人的經驗紀錄，也就是說曾經有人這樣醫，常常取得療效的意思，但並不是說這樣醫就是辯證論治，這些經驗要學，也要有一些概念，但是四診的操控更要學，因為只有當四診精通而能辨證論治時，才有辦法讓古人這些分型論治的經驗紀錄，發揮出最大的效果，而如果不精四診辨證，只單靠古人的這些分型論治經驗的話，效果還是很有限。
辨證論治要靠四診九大，但四診九大中，脈診必當先學，蓋脈診的基模數不但最大，而且服完藥後，半小時內即可發現脈象已經開始有變化了，所以脈象是一個即時性的觀察窗口，這些在色診上或望診上，無法那麼即時和準確，脈象先學先掌握了，再旁及問望聞診，很容易就能切入而學得很精妙，相反的，先問望聞診，然後再切回脈診，幾乎切不過來，所學的問望聞診，也會比較粗糙，這也是在古人的論述中，脈診為何會放這麼重的原因，參看古人之經驗即可明瞭【見基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ 1】。而在我們藥王脈學中，一樣依照這個體例，先講脈診，後講問望聞診，講脈診時，固然您會發現很多書中沒有的東西，但講問望聞診時，您仍然會發現，還是很多書中沒有的東西。
【附錄】問答錄：脈合外候腹診穴位壓痛
陳老師您好，想向您請教望脈診與腹診的合參問題！會有此一問是因有一病患有排便不暢，質黏難出味重的問題，其身型偏胖，右寸脾位滑數，右關肝位緩大數而虛，左寸偏滑，左關緩而虛，兩尺均虛。脈象上查不到明顯澀脈，觀其舌質淡而紫，稍胖大微有尺痕，苔白量不甚多且舌根有剝苔。接著我嘗試對其作日本派的腹診，最特徵的反應是左少腹有明顯壓痛，此反應在日本古方派認識裡屬瘀血，與舌質偏紫可互相印證；另壓其血海亦有明顯壓痛。而我想請教的是：若照日本古方派用藥法，查到左少腹壓痛常在方中合入桂枝茯苓丸或桃核承氣湯等化瘀方，沒有細緻到分六部選用化瘀藥的方式，在此例若六部中查不到明顯澀脈，但腹診穴位診舌診卻查知有瘀，則該如何分經用藥？還是只能退而求其次的合入桂枝茯苓丸或桃核承氣湯等化瘀方？謝謝老師指點！！
答：
體質上的瘀，並不等於此主述上的瘀，並不是把患者身上所有的徵候加起來，然後患者的任何病都和此有關。【參看：脈理醫理學 33.1.3：浮脈（四）這邊的中下段的文章】
排便不暢大抵有氣虛、血虛而燥、氣滯、實火種種之不同，假設如您所言的參數之下，右關肝位緩大數而虛，兩尺均虛，這是一種氣虛腎氣虛為主的虛秘，換言之，應該是一種腸胃蠕動無力而導致的虛秘為主，問診應該是平常有消化不良的現象，排便不暢但不會大痛，只是幽幽隱痛才是。虛久會生瘀，也對應上舌質淡而紫，稍胖大微有尺痕；右關肝位緩大數是濕，也就是虛兼生濕，故排便會有黏而擦不乾淨的現象；左少腹有明顯壓痛，這是積滯而瘀，故壓痛，味重是因為積滯發酵的緣故，但不是實證，而是虛中夾積滯，因為若是實證，當是不用壓就會痛，或是輕壓已經痛甚才是，脾脈也當是洪實或沉實有力才對，血海只能反應脾系統之異樣，不論虛、實、瘀、熱等諸異樣‥‥‥壓了都是一樣會痛，整個合起來，就是虛中夾實，也就是脾氣虛、腎氣陰兩虛為主，稍夾腸胃積滯為佐，也知道患者有這個症狀，應該有一段時間了，這是偏慢性病了，要調養一陣子才會恢復，並不是幾帖攻下藥就會恢復，而兩寸稍滑為積熱， 也要稍清一下，故應以補脾氣去脾濕、潤腎燥蓯蓉等潤品為主，稍佐消導硝黃之品並稍清上焦熱邪，並非桂枝茯苓丸或桃核承氣湯等化瘀方為主。
日本派基本上是一種藥局式的套方用法，如果是民間方便用藥無妨，無效了再找醫師，如果是職業者行有餘力的話，應該以正統辨證病機病因來治療較優。【見基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ 1】
陳老師您好，依著老師提點的方向，我下了黨參 炙甘草 茯苓 白朮 肉蓯蓉 淫羊藿 硝黃 砂仁 黃芩，兩天後問之果然排便已順暢而不黏，原先食慾不好現也轉好，不過還沒碰到面把脈還不知道脈象的變化情形。另可能是有硝黃的緣故，服藥時排便順暢但偏軟，一日三行，因為原舌脈都顯出虛，在這邊攻下藥的消息轉換是否在外證已無黏滯便秘情形即可把硝黃拿掉（表示虛中夾積滯的積滯已去掉）？ 另外想請教老師：診斷學中剝苔表示陰虛，此例舌根有剝苔，是否可對應到左尺虛表示腎陰虛？請朋友觀察一下舌根剝苔的情形，似乎剝的比較大片而明顯，猜想會不會是因為方中有苓朮砂仁等去濕藥，總量大於蓯蓉，因此影響到腎陰？這樣的情況讓我想到景岳金水六君煎，以前一直不知道為什麼二陳去痰濕之劑要跟滋膩的熟地合用（看似相反），經此例看，還是應該把病機拆開，若同時有濕有腎陰虛就當去濕藥與補腎陰藥同用，不知道這樣的觀念正不正確？若是如此，此例在原架構下再加熟地或許更有幫助？謝謝老師指點！！
答：
1. 在學理上的討論，如果是這些脈證證據的話，當以虛中夾實來看待，其虛者，即機體本身氣弱蠕動力之不足，實者即蠕動力之不足，又衍生出來之積滯，故當治本為主，佐以治標為輔，若是久病虛秘，無幾帖就完全康復的道理，蓋本身氣弱蠕動力之不足為本，必調養1～2個月左右，待本恢復後，自然就不會再製造標出來，故硝黃不可以得效後馬上撤掉，而是要在1～2個月內逐漸減量，最後才撤掉。
2. 舌根剝苔有腎陰虛的病機沒錯，宜加熟地，這也是顯示久病腹瀉傷陰，並不是一時下了苓朮砂仁，就有這種能力變成剝苔，而此剝苔既然由久病而來，要恢復也要1～2個月，無速效的道理。
3. 景岳金水六君煎或黑地丸皆此理，因為有脾濕而腎燥的病機，故下苓朮砂仁等去濕，下熟地以潤腎燥，皆此理也。本來就是應該把病機拆開，古名醫皆此法也。
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