中醫用藥問答錄 27：麻黃細辛附子湯的機轉和辨脈使用－藥王脈學學術論壇

中醫用藥問答錄 27：麻黃細辛附子湯的機轉和辨脈使用

作者：陳建元

陳老師有一疑惑想請問？

「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」如以簡單的邏輯藥味推脈位，肺脈肺位浮緊需用麻黃發表，但麻黃細辛附子湯在一般中醫師的用法只要脈沉，不發汗就可用，這之間有何病機存在？曾在網路上看到一個說法，常服四逆湯其中過度使用附子，會造成白髮增多嗎？感恩。

答：

你想想，肺脈肺位浮緊需用麻黃發表，但若這個人的陽氣同時甚弱，把外邪推出去的力量甚弱，是不是外邪就會深入，甚至深到第5層（腎位），卡在那邊跑不出去。所以這時的麻黃仍然保留，加附子補腎氣以助推邪外出，因為深到第5層，但麻黃歸經在肺（第1層），第5層是腎，所以非是麻黃單獨能為功，故再加細辛入腎（細辛可去腎之風寒），把第5層的外邪先推到表層，然後麻黃再緊接著當第二次接力棒，接著把外邪推出去，而完成整個外邪送出的過程，這就是當初仲景造這方或是用這方時的原意，整個思考過程是有原理有章法的，是由脈學、外症的角度，衡量正邪兩方的對峙，來設計這些藥物的排列組合，所以他每章的標題，才會通通冠以脈證二字在前，也是正統古中醫脈證合一的思考模式。

相同的，知道這三味藥各自擔任的角色之後，你隨便從本草中挑出三味功用相仿的藥，遇到少陰證時，一用會發現效果一樣。使用時脈沉不對，沉必細無力才對，而沉或有力滑大也不對，這是寒鬱化火，或沉而澀，是寒鬱致瘀，或沉而黏，是寒鬱致毒，凡此之類，藥味都需要再作調整，用仲景方時每方還是需要調整，才能完全緊扣病機而有效果。

【醫案佐證】曹穎甫《經方實驗錄‧第14案‧葛根湯證》

予昔在西門內中學專校授課，無暇為人治病，故出診之日常少。光華眼鏡公司有袁姓少年，其歲八月，臥病四五日，昏不知人。其兄欲送之歸，延予診視以決之。余往診，日將暮。病者臥榻在樓上，悄無聲息。余就病榻詢之，形無寒熱，項背痛，不能自轉側。診其脈，右三部弦緊而浮，左三部不見浮象，按之則緊，心雖知為太陽傷寒，而左脈不類。時其兄赴樓下取火，少頃至。予曰：乃弟沉溺於酒色者乎？其兄曰：否，唯春間在汕頭一月，聞頗荒唐，宿某妓家，揮金且甚鉅。予曰：此其是矣。今按其左脈不浮，是陰分不足，不能外應太陽也。然其舌苔必抽心，視之，果然。予用：

葛根 2錢桂枝 1錢麻黃 8分白芍 2錢炙草 1錢紅棗 5枚生薑 3片

予微語其兄曰：服後，微汗出，則愈。若不汗，則非予所敢知也。臨行予又恐其陰液不足，不能達汗於表，今予藥中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，余往應之，六脈俱和。詢之，病者曰：五日不曾熟睡，昨服藥得微汗，不覺睡去。比醒時，體甚舒暢，亦不知病於何時去也。隨請開調理方。予曰：不需也，靜養二三日足矣。聞其人七日後，即往漢口經商云。

思考點1：曹穎甫一般是公推的經方大師，經方實驗錄亦開宗明義的寫說仲景書是一本「脈證」的書。看右三部弦緊而浮，左三部不見浮象，按之則緊，心雖知為太陽傷寒，而左脈不類。一句話已經是由脈斷證，因為症合而脈不合，所以覺得奇怪，必須再找原因，可知曹師對仲景方的運用是正確的，又可知用仲景方脈證需合看，不能單憑問症，亦非時醫所言之用仲景方不用加減也。

思考點2：外感小病，很少6脈俱浮，錯誤的宋本傷寒例引人入迷宮。【參看脈理醫理學 50：一脈傳六規律】

思考點3：仲景書既然是脈證的書，脈法規則不懂則很難自由使用，如上述的曹師遇到脈一邊浮一邊沉，陷入困擾不知如何判斷應變。病雖痊癒，卻痊癒的糊塗，並不在醫師的掌控之內。病人左脈沉下而緊，並非陰虛，而是氣陰兩虛，舌雖抽心為陰虛，脈卻不同意，況病人生病已經多日，陰虛之脈當浮大，不會沉下，今沉下者，是陰虛兼氣虛，所以浮上的陰虛脈又沉下矣，正確的講，左脈應該是氣陰兩虛兼夾氣滯，氣陰兩虛中，又以氣虛為重。脈既辨明，自然有藥，左脈的問題只要補入少量枸杞、熟地即可補其氣陰。曹師用粳米是多餘的，因為粳米主入右手脈，並非主入左手脈，只是能稍壯胃氣陰而已。幸方中桂枝 + 麻黃的發散總份量較輕，小於其他補養藥的份量，白芍相對偏重，故尚能稍引炙甘草之入左手補心之氣、白芍補肝之陰，多少對左手有些助益，故尚能過關。

或問：曾在網路上看到一個說法，常服四逆湯其中過度使用附子，會造成白髮增多嗎？

答：

問題不在附子，真有陽虛補用附子自然沒問題，若是無陽虛補用陽藥自然出問題，問題不在附子，而是無陽虛時，補用任何的陽藥都會出問題。太過陽盛容易白髮基本上無誤，這是因為髮為血之餘，陽盛自然血虧。但依脈理醫理學 56 條弱者先受規律，弱的地方先發病，也不一定就是白髮先來。

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感謝陳老師的回覆：

網路上看到太多是是非非的論點，所以想再多次請教陳老師一些問題？

1. 如果脈由沉、無力、細的少陰證,而轉成浮、數、細，是否已轉成太陽證久病生瘀？那選用桂枝湯加一些丹蔘、川芎等是否正確？

2. 那如果是本來是少陰證且陽虛無力，服用麻黃附子細辛湯轉成太陽證發表出汗後，因為是腎陽虛，如果單只用腎氣丸，是否會把病邪又拉回，處理方式是否要麻黃附子細辛湯合腎氣丸去比例加減？感恩。

答：

1. 脈浮出來了，基本上就是調出來太陽了，如果調出來是在第一層，較沒瘀的問題，如果只能調出來在第二層而已、多少有夾瘀，因為第二層心主血脈、多少有瘀的問題在內。如在右寸，可選桂枝（非指桂枝湯）、紅花。如在左寸，可選桂枝（非指桂枝湯）、川芎。

2. 沒錯，單用腎氣丸會再拉回去，脈理醫理學 58條小隨大走原則，攻藥會隨大量補藥引入腎，用麻黃附子細辛湯 4 腎氣丸 1 即可，腎氣丸的比例不能太大，因為其中的茱萸、山藥主收澀，量一大，收澀藥便會向內拉住，而影響解表藥像外發散的功效。或自己組方最佳，能完全緊扣病機，麻黃保留，細辛減量，去掉附子，加入羊藿、炙甘草即可。細辛減量是因為邪已調出在太陽，不在少陰。炙甘草能緩，加入炙甘草是牽滯麻黃的急速發散力，使其慢些緩些。羊藿替代附子，是因為附子優點在回陽，缺點則是走而不守，陽既調出，宜轉攻為守，譬如剛改朝換代之後，不宜再次大興干戈，宜收武臣而用文臣，收武將而用文相，羊藿宜守而不燥，不似附子剛燥稍稍過劑則化燥，故去附子用羊藿，或尋找其較緩之補陽藥來替代也可以。

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陳老師，不好意思再請教一下，曾聽某中醫師說附子沒有其他本草可以代替，想請問臨床上有替代方案嗎？感恩。

不能一概而論，看用在什麼地方，附子厲害在回陽救急，力猛而迅速，這時他藥難以取代，但優點就是缺點，走而不守是附子的缺點。如上述脈調出來之後，再用附子就容易化火，用羊藿就不會。如果患者陽虛之外又有陰虛，則柔潤的巴戟天比附子更合適。如患者是久病，會生精血的鹿茸也比附子好用。補陽之道，不能一概而論，有時選藥要先剛後柔，有時要先柔後剛，有時剛柔交替，有時補攻（清熱解毒）交替‥‥‥，如脈理醫理學 4.2.1 條講的手法多變，一切以實際臨床的需要來選藥為依歸，心中不能先存成見，附子也非唯一的補陽妙藥。

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或問：葛根為發散風熱之藥，在曹輔穎案例中所發揮的角色為何？（101 / 10 / 20 日補入）

答：

葛根為平性偏向發散風熱的藥物，通常可佐發散風寒或發散風熱的藥物來使用，但此案中剛好項背痛，不能自轉側，故尚且合用，但畢竟臥病四五日，昏不知人，右三部弦緊而浮，左三部不見浮象，按之則緊，應該加大桂枝、麻黃的量以增強其發散風寒的力道，左脈並補入少量枸杞、熟地（氣陰兩補而偏補陰）之類，而右三部既然能弦緊而托出浮出，則大棗、生薑在此處用不到，可以刪除，但因為昏潰多日，宜再稍佐黨參以助托邪外出，如此則可脈證用藥完全合拍。

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但此處曹師用的並不是這樣的概念，而是一遇到項背痛，就把整方葛根湯套上去，這是一種民間的方便套方法，但這樣子臆測性會很大，遇到風寒項背痛的可能會過關，但他日遇到風熱、風濕‥‥‥項背痛的，依然套葛根湯就會加重，所以這種整方套的方式並不正確。

中醫用藥時，理法方藥缺一不可，沒有「理」的方證對應，是低級的中醫，是速食式的中醫，長得快但長不大，跑得快但跑不遠。

用藥要分析病機，不是整方套上去。可看歷代醫家正確的用藥概念。

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