脈理醫理學 4.1.7：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（八）‥‥‥方劑學與對脈套藥的問題
作者：陳建元
或問：
1. 既然藥要一味一味加，我們還要學方劑學嗎？
2. 學習方劑學課程時，我們應該怎麼去學。
3. 中醫開藥是按照脈象加疊藥物（對脈套藥）就可以了嗎？
答：
學中醫的第一件事情，沒有比這個更重要了，什麼事情呢？要先認識中醫、西醫用藥上的差異在哪裡？這件事情如果不認識，一學中醫，開口動手便是錯，縱然志向遠大，想把中醫學好，無奈老虎咬天無從下口，徒呼奈何而已！
大家都知道，中醫在實際的醫療上，有〝異病同治〞，〝同病異治〞的情況，異病同治在這邊先不講，僅一個同病異治，便能理解中醫、西醫在用藥上的差異處，〝同病異治〞有多種意義，其中的一種情況，是指中醫臨床上對於相同的一個病候，卻對不同病人開出不同方劑的情況，譬如甲患者、乙患者的主述，一樣都是〝咳嗽、鼻塞、鼻涕、喉嚨痛〞，但是中醫利用辨證之後，卻對甲患者開出〝A湯劑【參看脈理醫理學 1.8：範例1 普通外感】〞，對乙患者開出〝B湯劑【參看脈理醫理學 1.8：範例2 虛體外感】〞，不同方劑而同時可以癒病，這對西醫與不懂中醫的門外漢，是無法理解的，因為他們會單純地用西醫的概念去思考它，他們的思維是這個樣子的，頭痛、鼻塞、喉嚨梗梗的不順暢是感冒，感冒基本上是病毒感染，如果我發明一種藥物可以殺這株病毒，則既然甲患者、乙患者都是受這株病毒感染的話，只要服此藥物，應當都會有效才對，這是不變的科學真理，所以中醫怎麼會對同一株相同的病毒，開出A、B兩個不同的方劑呢？又胡說甲患者若吃B湯劑會無效，乙患者若吃A湯劑會無效，實在匪夷所思！可見中醫不科學。
但其實一點都不玄，而且也很科學，只要把這篇理解了【脈理醫理學 1.8：中醫的治病原理和科學性在哪裡？破解棄醫存藥的迷思】，便會知道中西醫出現用藥上的差異，原來只是藥物先天上的限制所致，西醫是特效藥系統，中醫是天然藥物系統，天然藥物系統因為藥效都不強（少數也有很強的，但畢竟只是少數，在這邊先不討論），所以古人才發展出〝辨證論治系統〞，乃是藉由〝多環節加成〞的方式，把這些藥物的藥效加疊起來，藉以取得高療效，中醫西醫用藥上的差異，主要是在這個地方而已。
能知道中醫的用藥原理，便知道中醫的強，是強在〝多環節加成〞，不管是對病毒的直接殺滅、對局部病理的糾正、對腸胃吸收紊亂的糾正、對血液循環的糾正、對神經調控的糾正、對高級中樞神經的糾正、對免疫系統的糾正……，這些都是多環節的組成因子之一，而每一個因子，都朝同一個方向貢獻一份力量，中醫開藥，一個藥隊中的每項藥物，都是用來扭轉患者的某個生理或病理環節的，但問題是患者的這些生理水平、病理環節、血液黏稠度……會一樣嗎？答案當然是不一樣，既然如此，也就注定了藥物要〝一味一味的加〞，一味一味的加的目的，只是為了量身訂做而已，所以歷代醫家才特別叮嚀〝成方不可執〞，〝用方須加減〞其道理在此【基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？ （一）】，用方須加減是什麼意思呢？即是要去核對患者的生理水平、病理環節、血液黏稠度……等各項因子，把藥隊中與患者生理、病理狀態不合宜的藥物挑掉，把與患者生理、病理狀態合宜的藥物而藥隊中不具備的加進去，此即是所謂的〝加減〞，有時候要加，有時候要減，既然要加減，就會回歸檢視每一味藥物合不合適，這又等於〝藥是一味一味加用〞的同義詞了。
至於如何具體分析病患體內免疫系統、循環系統、呼吸系統、消化吸收系統、神經系統、泌尿系統……，各種系統的紊亂程度、有餘不足的程度，則有賴於診斷的功力，要四診合參，其中又以脈診系統最為重要，以脈診為中心，其他三診才學得起來，不以脈診為中心，其他三診也學不起來（這邊是指要學歷代醫家的古脈法，不是指學那些奇奇怪怪的全息脈法、感應脈法……，那些學了只是撿了芝麻丟了西瓜，製造的困擾也不少），此即中醫的診斷，所以到了清朝之後，我們看皇宮裡面的清代醫案，已經不叫醫案，而是改叫做〝脈案〞了，御醫候診皇帝大臣的身體，也改叫〝請脈〞了，脈診的重要性，由此可見一班【脈理醫理學 1.2：道聽塗說，以訛傳訛的「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧」】。
若是能學到正確的中醫，則診斷與治療的實力，都是很強大的，而且可以依照固定的規則、醫理，來取得穩定、重覆的療效，學中醫須向歷代代表醫家來學習，才能學到中醫的精隨【基礎概論 45：正統中醫歷代諸家的心法軌跡——你學的是正統中醫嗎？（一）】。
而今天中醫療效的普遍低弱，問題是出在最基本的〝對中醫、西醫用藥上的差異認識不清〞，台灣受日本統治過，所以全盤接受〝以使用西藥的概念來使用中藥〞的觀念【脈理醫理學 1.5：所謂的學中醫，指的是學什麼呢？】，這是什麼意思？也就是說認為中藥與西藥是一樣的，所以西藥怎麼用？中藥學它用就對了。因為中醫教育資源的不足，所以近代的中醫大師，一直教授這種錯誤的、〝中皮西骨〞的中藥使用法而不自知（從吉益東洞混合西醫的概念之後，外國的月亮就比較圓而一路錯下來了），導致現今中醫療效的普遍不彰。
何謂〝中皮西骨〞的的中藥使用法呢？也就是學著西藥來使用中藥，譬如使用西藥的時候，有類固醇、抗生素、抗憂鬱藥、消炎止痛藥……等種類，細菌感染用抗生素、疼痛發炎用消炎止痛藥、憂鬱時用抗憂鬱藥、體力不支時用類固醇，西藥的這種用藥法，可謂大道歸一，大道至簡，人人通用，人人有效；所以想當然耳，中藥也是同樣一樣的用法，麻黃湯、桂枝湯、理中湯、天麻鉤藤飲……，都是一個特效藥，感冒頭痛無汗用麻黃湯、感冒鼻鳴乾嘔有汗用桂枝湯、身體虛寒用理中湯、高血壓頭暈用天麻鉤藤飲、失眠臉色差用天王補心丹……，並用正統中醫、經方中醫、效果驚人、方證對應、大道歸一、大道至簡、辨證簡易、簡易就是最高的醫術、以簡馭繁是最高的醫術、信誓旦旦說自己試過了，這樣絕對有效、術近於道則自然歸一、漢唐時代的醫術就是如此、仲景都是這樣用藥的、日本人都這麼做、百靈百驗、大道是質樸的……等等說法，來包裝這種〝中皮西骨〞的用藥法，大師則大聲疾呼，這個人吃了有效，其他人也必然有效，趕快把這個藥帖拿去化驗，學校則砸下大筆經費，研究麻黃湯、桂枝湯、理中湯、天麻鉤藤飲……中究竟有什麼複合成分，以便抽出來人人通用，從上到下，到處充斥著使用西藥的概念來使用中藥，卻不知道使用天然藥物的概念，與使用人工特效藥的概念有所不同，若不探究多環節加成途徑中，每個環節的正確性，則開出去的藥帖，必然是無效或效差的，這種搞不清中藥藥帖結構與西藥的差異在哪裡，以〝中皮西骨〞，學西藥來使用中藥的結果，就是造成目前中醫療效的普遍低弱，有八成的原因導源於此。
事實上，只要知道中藥是靠多途徑疊成來取得療效的，便能理解為何〝中皮西骨〞的藥效差，這樣的用藥法，因為把中間因人而異的加成途徑忽略掉了，當然效果出不來。（註：因為少數病種的病理結構，極為簡單而單純，所以〝中皮西骨〞，還是會有1～3成的療效，但是療效難以複製，最後通常變成試秘方的型態而已【基礎概論 43：方證對應的迷惑】）
若能認清中藥是靠多環節加成途徑來取效的，自然知道藥味要一味一味的加，其實，一味一味加並不是重點，重點是要知道那一味一味藥的背後，代表的都是病患的每個生理環節或病理環節，所以必須與其吻合；也要知道使用天然藥物，與使用人工精化特效藥的概念有所不同，那我們還要學方劑學嗎？當然要學方劑學，學方劑學可以知道古人如何組方，心中會有個譜，但也要知道中藥是靠多環節取效的，所以不能模仿西藥來使用它，用方必須按照病人的實際情況，量身訂做來加減，才會有大效果，所以古人說：
◎ 若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方；或守一方以治病，方雖良善，而其藥有一二味與病不相關者，謂之有方無藥。————《清‧經方大家徐靈胎‧醫學源流論‧方藥離合論》
翻譯：
治病的時候，若只是對著病候來堆砌用藥，則藥物雖有打中病候，但是方藥的立法或治療順序毫無章法或顛倒，這樣子就叫做〝有藥無方〞，有藥無方是很難治癒疾病的（譬如看到患者手腳冰冷，就開溫裡藥去溫裡，卻沒考慮患者在脈象上，是明顯夾著外感的，當先解表，然後再溫裡，才是正確的治療順序）。或是僅是守著某個方劑來治病（即現在最流行的西醫概念用中藥、套方治病），如此方雖良善，但方中有雜一、二味與病情不相關的藥味，這樣子就叫做〝有方無藥〞，有方無藥也是很難治癒疾病的（像上述的〝中皮西骨、西醫概念用中藥〞，就是標準的有方無藥，則方中不相干的雜藥會左右掣肘，導致難以見效）。
◎《執方治病論》古人用藥立方，先陳列病症，然後云某方主之。若其症少用出入，則有加減之法，附於後方。可知方中之藥，必與所現之症纖悉皆合，無一味虛設，乃用此方，毫無通融也。又有一病而云某方亦主之者，其方或稍有異同，或竟不同，可知一病並不止一方所能治。今乃病名稍似，而其中之現症全然不同，乃立以此方施治，則其藥皆不對症矣。並有病名雖一，病形相反，亦用此方，則其中盡屬相反之藥矣。總之，欲用古方，必先審病者所患之症，悉與古方前所陳列之症皆合。更檢方中所用之藥，無一不與所現之症相合，然後施用，否則必須加減。
無可加減，則另擇一方，斷不可道聽塗説，聞某方可以治某病，不論其因之異同，症之出入，而冒昧施治。雖所用悉本于古方，而害益大矣。————〈醫學源流論‧清‧經方大家徐靈胎〉
翻譯：
如果翻開方書，看看古人方書中，所記載的套方用藥的方法，就會發現古人會先把病種寫出來，然後在病種的下面，再一一羅列這個病種所夾帶的證候（譬如咳嗽，這是一個範圍很廣的病種，在病種之下，依痰色、咳嗽的劇烈程度、有痰無痰、沙不沙啞、……等兼證，再去區分出火熱咳、外感咳、痰咳、溼咳、陰虛咳……等等不同的證候名目），把這些證候症狀一一羅列出來，最後再附上某方主之，若是羅列的證候症狀稍有出入，則會在方後附上加減的方法，這就是套方用藥的使用規則和程序。由此可知，方劑中的每一味藥，要和羅列的一堆證候症狀一一吻合，沒有一味藥是形同虛設的，然後這個方劑才可以套用，這是絲毫沒有通融的餘地的。因為一個病種，底下可包含一些不同的證候，所以一個病種，主治不是只有一方而已，如果誤以為是同一個病種，就可以用同一方來套用，這是錯誤的；相反的，不同的病種之間，其底下的證候名目，雖然有相類似的，但是因為病種的不同，所以也無法一律通用。總而言之，如果要用古方的話，必需要先審查病患所表現出來的諸多症狀，和古方所陳列的症狀，有沒有一一對上而吻合，更要檢查方劑中的每一味藥，有沒有和患者所表現出來的症狀，一一對上而吻合，然後才可以施用，否則的話，就必須依照方後所附的加減法，來作加減才可以。
若是方後沒有附上加減法的呢？那就要另找一方來作考量，絕對不可以道聽塗説，聽說某方可以治某病，完全不論其病機病因有沒有符合，外症（外候）的表現有沒有出入，就冒昧的拿來施治，這樣雖然所用的都是悉本於古方，其實傷害力是非常大的。
所以說方劑要不要學？那是當然要學的，但是要學得知其所以然，若是以〝中皮西骨〞，仿效西醫的特效藥概念來學習方劑，而不識中西藥物在使用上的差異，脫離了要治療的人體，不求識證之真，把方劑獨立出來，只在方劑裡面作文章，大談方中某藥如何如何，只在那邊討論某病候用某方、某證用某方，這是走入歧途的，清．喻嘉言說：「論藥而不論病，乃古今庸醫之通病。」清．吳鞠通說：「不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫也。」講的都是這個。
君不見經過近代大師亂教、大力提倡〝西醫概念用中藥〞，之後，諸醫脈診不通，連帶其他三診也不通，脈證不會合參，也無能力審證求因，只能〝西醫概念用中藥〞（參看底下範例3），遇口臭則猜一方，遇齒痛則猜一方，遇鼻涕則猜一方……，通通加起來給患者吃而毫無章法，無力分析病機根源而四診獨斷【脈理醫理學 5：四診合參與四診獨斷】，見黑影就開槍，就是加減，也是以西醫概念來亂加減一通，甚至只有加而沒有減（複方藥味已經加在裡面，拿不出來），完全是使用西藥的概念來用中藥，完全不管中醫是靠多途徑來取效的，雜那些不相干的藥物在裡面，不是效差就是無效，如此不按中藥原理來使用藥物，療效低弱是必然的。【註：中醫只有少數外科用藥是通用的，可以學西醫模式來用藥，但絕大多數的內科是不能這樣子用藥的。】
至於中醫開藥，是否按照脈象加疊藥物（對脈套藥）就可以了嗎？當然不是這個樣子，中醫是用辨證論治的方式來治療疾病的，所謂的辨證論治，也就是先辨證求因，然後審因論治，具體的做法是把四診的資料收集齊全之後脈證合參（色脈合一），也即把脈象、外候、病史這些資料結合起來一起思考，先找到病患表現症狀與病因的統一性，然後再加以用藥的意思。
在辨證論治的整個過程中，是充滿思維與思考的，這些思維思考是用來找尋病患表現症狀與病因的統一性，然後才能擬定出具體的用藥方向與治療的方針，辨證論治並不是一個蘿蔔一個坑，看一種脈象就下一種藥，或看一種外候就下一種藥的意思，從四診資料到具體用藥的過程中，並不是一個蘿蔔一個坑來用藥的，而是有一個全體思考整合的過程，這就是所謂的辨證論治。
下面用三個例子來說明，第1、2個例子都是以外候為主來開藥的，並不是以脈象為主來開藥的；第3個例子則是以脈象為主來開藥的，所以中醫開藥，絕對不是按照脈象來加疊藥物（套脈用藥）就可以的，至於何時要憑脈開藥？何時又不該憑脈開藥？何時要憑外候開藥？何時又不該憑外候開藥？何時開藥當補大於攻？何時開藥當攻大於補？……，其中的比重要如何拿捏，這是有規則性的，也是專業的技術，並非三言兩語所能道盡，必須向自己的老師學習才能清楚。
範例1（素體虧虛而目前車禍瘀血）
〈圖1741〉：
假設條件：無塵道長男60歲左右80公斤左右，主述是昨天騎機車與機車對撞，情況還好，目前尚可自己走路，神態一如常人，但是目前手臂、小腿等處有明顯的瘀青血腫，自述昨天剛撞到時還好，今天則開始身體到處作痛了。
〈以下用科中。一日四次，即早餐後服用一次，中餐後服用一次，晚餐後服用一次，睡前再服用一次。〉
乳香5 沒藥5 側柏葉4 丹皮4
當歸3 茯苓2 蒲公英1 乾薑1
沙參1 肉桂1 生地1 熟地1
黨參1
〈依上述比例混合之後，每次服用8克，一日四次。另外第1次服藥時加服科中大黃、芒硝各0.7克以取軟便或輕瀉為度，如果到第2次服藥時尚無軟便或輕瀉的話，則再加服大黃、芒硝各0.7克，如此反覆，直到取得軟便或輕瀉後則停後大黃、芒硝〉
【思路探索】：
1. 依脈圖〈圖1741〉來看的話，諸脈都是偏向虛性脈象，很明顯的，如果我們直接按照脈圖開補益藥來補益患者的話，並無法清除患者的瘀青血腫，患者手臂、小腿等處的瘀青血腫，都是很明確的實證，實證當用攻法，用補益是無法清除患者身上的這些血腫實證的，所以本案當以〝活血化瘀為主，而以補益諸脈為輔（圖中被圈起來的地方）〞。
2. 故用乳香、沒藥、側柏葉、丹皮、當歸止血活血去瘀以除去各處的瘀腫疼痛；蒲公英稍除去脾脈的黏脈；血不利則為水，故稍加茯苓幫助利水可使活血去瘀的速度更快；乾薑、沙參、肉桂、生地、熟地、黨參則稍補益諸脈氣血陰陽的不足。
範例2（素體陰虛而外有青春痘火毒）
〈圖1742〉：
假設條件：林平之男25歲左右75公斤左右，主述是長滿了青春痘，日久不癒而苦惱不已。
〈以下用科中。一日四次，即早餐後服用一次，中餐後服用一次，晚餐後服用一次，睡前再服用一次。〉
金銀花4 連翹4 丹皮2 丹參2
貝母3 蒲公英4 三稜1 莪朮1
黃耆6 浮海石2 生地2 沙參2
枸杞子2
〈依上述比例混合之後，每次服用8克，一日四次。〉
【思路探索】：
1. 依脈圖〈圖1742〉來看的話，諸脈都是陰虛有火的脈象，陰虛有火可以逐漸累積成毒火，這個邏輯說得通，但是青春痘的外候本質是毒、火、瘀、痰的混合體【參看部落格疾病學 5：青春痘的概念】，如果單憑脈象來用藥，只是一味的補陰去火，很顯然無法除去毒火瘀痰，所以在邏輯上講不通，不應該用這樣子的治法，而應該再找尋講得通的邏輯，本案當以〝攻伐青春痘局部的毒火瘀痰為主，而以補陰去火為輔（圖中被圈起來的地方）〞這樣的方向就正確了。
2. 故用金銀花、連翹、丹皮、丹參、貝母、浮海石、蒲公英、三稜、莪朮對青春痘解毒化痰、清熱涼血化瘀、軟堅散結；黃耆引諸藥達表；生地、沙參、枸杞子對諸脈稍事滋陰。
範例3（口臭、齒痛、頭暈，頭痛、口渴、鼻涕、口苦、咽痛、失眠、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大）
〈圖2414〉：
假設條件：火雲邪神男40歲左右75公斤左右，主述是口臭、齒痛、頭暈，頭痛、口渴、鼻涕、口苦、咽痛、失眠、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大。
〈以下用科中，一日五次。即早餐後服用一次，中餐後服用一次，下午再服用一次，晚餐後服用一次，睡前再服用一次。〉
桂枝3 連翹3 紫蘇葉4 金銀花3
知母2 生石膏2 生地2 丹皮2
炙甘草2
〈依上述比例混合之後，每次服用8克，一日五次。〉
【思路探索】：
1. 以外候上來看，諸症紛亂有口臭、齒痛、頭暈，頭痛、口渴、鼻涕、口苦、咽痛、失眠、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大。
2. 但以脈象上來看的話，事情是很單純的，就是肺系、心系外感風寒風熱而化熱而已，肺系、心系外感風寒風熱是本，鬱而化熱則是衍生出來的變化，肺系、心系外感風寒風熱可以產生頭暈，頭痛、口渴、鼻涕、咽痛這些表現；肺熱可以產生口臭、齒痛、頭暈、頭痛、口渴、口苦、咽痛、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大這些表現；心熱可以產生頭暈，頭痛、口渴、口苦、咽痛、失眠、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大這些表現。
3. 所以用桂枝、連翹、紫蘇葉、金銀花除掉肺系、心系的外感風寒風熱；炙甘草緩和發散藥物的迅猛性；知母、生石膏除掉肺熱；生地、丹皮除掉心熱，如此治病求本，辨證求因，審因論治，便能輕易的處理掉疾病。
4. 相反的，如果沒有辨證求因，審因論治，看到患者拋出口臭、齒痛、頭暈，頭痛、口渴、鼻涕、口苦、咽痛、失眠、眼睛發紅、眼睛發癢、火氣大等一大堆症狀，必然被患者的症狀帶著跑，又誤信〝中醫用對症套方的方式，效果也不錯〞的說法，結果必然是見樹而不見林：
口臭——在涼膈散、清胃散、半夏瀉心湯……中選一方。
齒痛——在黃連解毒湯、清胃散、甘露飲……中選一方。
鼻涕——在葛根湯、川芎茶調散、荊防敗毒散……中選一方。
失眠——在歸脾湯、酸棗仁湯、天王補心丹……中選一方。
…………
…………
通通加起來給患者吃而毫無章法，必然是愈治愈迷惘，直搗黃龍不成，反陷於五里霧中。
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