中醫用藥問答錄 38：經方、破格救心湯、重症心臟衰竭的問題
作者：陳建元
或問：
1. 經方之祕密在於量，因此李○老中醫根據柯雪○教授之考證，當東漢仲景時之一兩責合現今五錢（約15g），因此認為經方現今用之無效，乃因為劑量不是之故，所以提倡(1) 應當按仲景原書中之劑量之一半，即一兩＝五錢（約15g）換算之處方之，所以採用此法以光大經方之用量用法。
2. 請問陳老師在實性感冒及虛性感冒所用之桂枝湯、麻黃湯汁用量也和仲景原方之比例不同，不知falo老師對此之看法為何？
3. 李○老中醫之破格救心湯附子30-200克、乾薑60克，炙甘草60克、高麗參10-30克（令煎濃汁兌服），山茱萸60-120克、生龍、牡蠣粉、活磁石粉各30克、麝香0.5克（分次沖服），其中附子破格重用，用於救治心衰之重症，患者取得很好的療效，不知陳老師看法如何？
4. 順問陳老師對附子之用法？看法？在陽虛之病人劑量如何掌握？
1. 經方之祕密在於量，因此李○老中醫根據柯雪○教授之考證，當東漢仲景時之一兩責合現今五錢（約15g），因此認為經方現今用之無效，乃因為劑量不是之故，所以提倡(1) 應當按仲景原書中之劑量之一半，即一兩＝五錢（約15g）換算之處方之，所以採用此法以光大經方之用量用法。
答：
應該沒有什麼光不光大的問題喔（1800年來有千餘種以上的註解，平均不到兩年就有一本註解新書出世，可謂史上第一，這樣還不夠光大喔？），《傷寒論》是祖書，歷代醫家沒有不讀的，能活用的才是光大，《傷寒論》本來是病脈證併治的書籍，而一些奇怪的經方家亂套死套，把它弄成一本套方書或是奇奇怪怪的密碼格式才是污衊，不是不能用，而是在脈證都不會的情況下，只是拿來以民間方便套方法方證對應亂套一通，當然無法使用【參看基礎概論 43：方證對應的迷惑】，可參考一系列《傷寒論》的條文。
劑量也沒問題啊，若是學的是正確的中醫，這個問題在一年內自己就會找到答案了，藥物的使用是有一個常規劑量的，並無法漫天喊價的，是真是假，臨床驗證馬上知道，正確的中醫是脈證併用，藥又是一味一味加的，所以從脈象上可以反饋其真假【請參看脈理醫理學 4.1.5 條】。
以麻黃來說，一個普通弱女子吃下6錢以上而沒有其他藥味牽制的話，就會心悸了，而以一帖藥的總量來說，以歷代通用常規用量也就差不多了，現實的效果也很明確啊，這些事情只要學的是正確的中醫，試了幾次之後，這個問題一年內自己就找到答案了，幾年後就幾乎每味藥都試過了，知音藥物學中的常規用量確實是正確的，根本沒這些問題的存在啊，也會知道一些所謂的考據，並不符合臨床事實，瞎說而已，所以說這是一件很簡單的事情，有沒有真的在臨床，有的話到底多少劑量才有效？多少劑量太少？多少劑量已經過頭了，幾年下來早就已經試了千餘次萬餘次了（過頭了脈就立刻顯示了啊），怎麼會不知道多大份量就已經過頭了呢？原因無他，學的是籠統的套方，當然幾十年後還是一場空。【參看脈理醫理學 1.3：中醫誤我數十年】
附子、乾薑要看地方，急救時當然以「兩」起跳啊，但若是平常小感冒，也開個幾斤藥來吃，這就不對了，又不是在治牛或是治馬，根本不需要那麼大的劑量，這是不能漫天喊價的，讀中醫以臨床為現實，不符合現實的，就是所謂的考據，也必然是假的或是考據錯誤的。中藥的使用，秘訣乃是在於學會脈證，能判別出正確寒熱虛實的比例而正確的指導用藥，自然療效高超，並不是在於把量胡亂的放很大就有效，份量很大，比例錯誤或是自己臆想的，沒按照真實的病機比例也起不了作用，所以這些就是要去學正確的脈證式的中醫，自己才有能力去判別真假，否則人家唬弄中醫之秘就是把劑量放大，因為自己無用以回饋的驗證系統，又只是如藥局那樣的某方治某病來套用習慣了，聽了錯誤的說法，也無能力去分辨其真偽。
2. 請問陳老師在實性感冒及虛性感冒所用之桂枝湯、麻黃湯汁用量也和仲景原方之比例不同，不知falo老師對此之看法為何？
答：
這個不是這樣子喔，藥是為病人而設的，要符合病人的情況，不是方先固定在那邊，然後再削足適履啊！請參看以下文章：
脈理醫理學 4.1.1：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（二）‥‥‥君臣佐使的配藥法（1）。
脈理醫理學 4.1.2：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（三）‥‥‥君臣佐使的配藥法（2）。
脈理醫理學 4.1.3：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（四）‥‥‥套方用藥的誤區在哪裡？
脈理醫理學 4.1.6：藥是一味加一味用的，不是一方加一方套的（七）……先拆開再整合起來。
基礎概論 49：正統中醫歷代諸家心法軌跡，這邊的第32條。
基礎概論 48：正統中醫歷代諸家的心法軌跡，這邊的第20 、21 、22 、23條。
3. 李○老中醫之破格救心湯附子30-200克、乾薑60克，炙甘草60克、高麗參10-30克（令煎濃汁兌服），山茱萸60-120克、生龍、牡蠣粉、活磁石粉各30克、麝香0.5克（分次沖服），其中附子破格重用，用於救治心衰之重症，患者取得很好的療效，不知陳老師看法如何？
答：
1. 一切仍須照著脈證來用藥，原方照搬則誤矣，如果說劑量大就會有效的話，那中醫有什麼難學的，近代大師喜歡以一報十，或是唬弄編些假醫案，隨手編編就說治療千餘例？唬得後學一愣一愣的，看得瞠目結舌，憑藉的就是抓準了絕大多數都是套方的中醫，不精脈證、對病態也不懂，無法回饋其真假，要小心喔，近代中醫歪風很流行六個字：「假、大、空、欺、矇、騙」。
2. 人體的受體是有固定的，這在中西藥物都一樣，並不是說藥物一直加大上去，效果就會加倍，過量的藥物只會擠壞腸胃（腹瀉、吸收功能紊亂）、使肝腎負擔崩潰，並不會得到更好的效果（何不說飯能治餓，一次吃15碗）。急救或治療重症時的藥物當然會加重很多，人參、附子、石膏……，會從「兩」起跳，連續服用這是沒錯的，不過配伍需按照病者的病機而配，不是一律通用。
3. 心衰重症最大宗的就是由慢性心衰逐漸演變而成，這一病候在歷代已經觀察了很久了，心衰最大宗的是心陽虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停為標，心衰重症不管左心、 右心、全心，會伴隨水腫、胸水、腹水、肺水腫之類，所以心衰重症之急救，除了防其虛脫，防其亡陽或亡陰之外（亡陽亡陰不一定，兩者也會互轉，不是執定只有亡陽而已，誤矣！），而水飲凌心、水飲迫肺、瘀滯水停是其實證的一面，必須兼顧，也就是說心衰重症本虛標實，其救治法和一般救治亡陽亡陰的方式不太一樣，（譬如一般的產後血暈，一個65公斤的婦人，臉色蒼白舌淡白、脈遲弱微細、意識昏糊，那這種的只是單純的亡陽而不夾實證，所以下個人參2兩、附子2兩 ，急煎頻服，其劑量也就足夠其回陽，然後逐漸步上坦途了。）所以在用藥上，對於救虛脫、瘀滯、水停這三個環節與這三組藥物，必須有一個合理的分配，（如果是脫證的話，一救回來後要馬上補陽補氣活血利水，否則救回來後喘急異常水飲凌心，不用多久馬上又脫了，於是用藥時或是一帖救脫，一帖補陽補氣兼活血利水，兩帖交叉互用，也即救脫、瀉痰水、救脫、瀉痰水……交互使用。）並不是說用一派溫補溫陽固澀的藥物就能成事而步上坦途，這是不合邏輯也不合臨床的，一派溫補固澀只會激的水飲四溢，而瘀滯、水停經絡堵塞，也會讓一派溫補溫陽固澀補不進去而彈回來，哪會如題目所言的只要猛用附子就會一切順利，豈非見鬼了？所以說不用治過千餘例，只要治過10例以上，必然會觀察到心衰重症之救治與一般脫證不同，其脈象沉伏是水飲內停之象，歸屬在中醫的心悸、水腫、痰飲、喘咳的範圍（即伴有體液貯留的問題會與脫證，互為惡性循環的意思），怎麼會誤以為只是單純的一般脫證，只要把傳統的參附湯與張錫純的救脫概念（重用山茱萸、龍骨、牡蠣）合起來，就會一切順利呢？很明顯這些描述不符合臨床事實，是知道雖然有一個基礎為底本，但大多數的情節是坐在辦公室裡，參考各家的醫案後編出來的，還說什麼「行醫四十餘年，發現天下的病都是陽虛，沒有看過一例陰虛的」，這也是胡說八道，痴人說夢話（這又是怪事一樁，明明嘴巴上大喊天下無陰虛，而觀其醫案，其中用了補陰藥的地方又不少，兩邊互相矛盾，莫非這些醫案是請人抓刀代筆的？），而這麼簡單的問題，為何還有一堆後學被矇呢？原因無他，不會把脈，無法知道人體內部的變化，純粹只是憑著情理來猜測病機，故連大師的隨口瞎掰也分不出來了，何況其他呢？【參看問答錄 193：名中醫有兩套理論？】
4. 所以說要遵從仲景「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的方法才是正確的，心衰重症的病人有實有虛；有的病人尚未到脫證，只是外感併急性心衰而喘急異常，此時脈象偏浮而有力，此時當急撤其外感，急性心衰自然終止而不再發展；有的病人尚未到脫證，只是勞累併急性心衰與水飲凌心，此時脈象雖沉，卻細弦有力，急撤其水飲，則急性心衰終止發展；有的重症病人是已經到脫證，則需先留人治病，其脈象浮大散若有若無，舌頭偏紅者，宜大劑重用人參、山茱萸、龍牡固脫，卻不宜重用附子，要防其陽過旺則陰傷過頭則脫；有的重症病人是已經到脫證，則需先留人治病，其脈象沉弱若有若無，舌頭偏白者，宜大劑重用人參、附子，卻不宜重用龍牡、山茱萸固澀，以其欲培陽而不欲過份收斂也；……。諸如此類變化甚多，所以說治病是要看脈證、看證據來治療的，並不是守一個死訣，憑一個空想，病人都尚未來，只聽西醫說這個病人有心衰（也不一定是對的），也不辨寒熱虛實，就已經決定使用大劑附子、龍牡、山茱萸了，這樣很難不誤人。【可參考基礎概論 48：正統中醫歷代諸家的心法軌跡，這邊的第22、23點。】
4 順問陳老師對附子之用法？看法？在陽虛之病人劑量如何掌握？
答：
不能一概而論，看用在什麼地方，附子厲害在回陽救急，力猛而迅速，這時他藥難以取代，但優點就是缺點，走而不守是附子的缺點。如上述脈調出來之後，再用附子就容易化火，用羊藿就不會；如果患者陽虛之外又有陰虛，則柔潤的巴戟天比附子更合適；如患者是久病，會生精血的鹿茸也比附子好用；男科遺精陽痿，應當用菟絲子、益智仁；各種良惡性貧血，應當用鹿茸、紫河車；肺系各種氣喘，應當用胡桃肉、蛤蚧……，補陽之道，不能一概而論，有時選藥要先剛後柔，有時要先柔後剛，有時剛柔交替，有時補攻（清熱解毒）交替……，如脈理醫理學 4.2.1 條講的手法多變，一切以實際臨床的需要來選藥為依歸，心中不能先存成見，附子也非唯一的補陽妙藥。
人參、附子、大黃、石膏、熟地是藥中五大將，要治大病必需要學會使用，但是指要依照脈證而正確使用，不是用想像來濫用一通。
【引用請先來信告知徵求同意，若有涉及販售營利等商業行為，版權所有拷貝盜用必究。】
【藥王脈學講壇】http://blog.xuite.net/drjychen/twblog
留言列表
